Hemos sostenido reiteradamente que en nuestro país el modelo de la seguridad social -y el sistema médico en particular- es único. Por eso, hemos hecho una comparación práctica respecto de algunas características de la cobertura médica que recibe un Ejecutivo en los EE.UU. y la que recibe en nuestro país.
Para conocer estos detalles entrevistamos a Luis Pereira, Director Financiero para Latinoamérica de Towers Watson. Luis es soltero, vive en Miami y nos dio los detalles de su propio Plan.
Luis nos cuenta quienes están cubiertos por las empresas en el sistema americano:

• El grupo familiar primario -incluye el cónyuge y los hijos-. También están incluidos, como aquí- los cónyuges del mismo sexo. ¿Los hijos hasta que edad? Hasta los 26 años -igual que nosotros- aunque sin considerar si están cursando estudios o no.

• Los padres o familiares que estén a cargo del titular. Para la definición de “a cargo” se establece que el titular les aporta, como mínimo, el 50% de su subsistencia, situación que debe estar reflejada en la Declaración Jurada anual ante el Internal Revenue Service (IRS) (la AFIP del país del norte).

Por ley, las empresas de seguro deben cubrir las preexistencias.

Primera similitud: Los sujetos comprendidos y la accesibilidad, con diferencias menores.
Ahora bien, ¿Cómo es la financiación por parte del empleado? En la Argentina el empleado aporta el 3% (tres por ciento) de su remuneración -con un tope mensual de $ 21.248,38. El aporte del empleado naturalmente es independiente de la composición de su grupo familiar, es decir que aporta lo mismo un titular soltero, que uno casado con tres hijos.
En EE.UU. “el seguro” se paga por cada integrante; a más integrantes del grupo familiar, más costo para el empleado.
Primera diferencia: la forma de pago de la cobertura en un sistema que es menos solidario, ya que cuanto más grande es un grupo familiar, más debe abonar..!
Volviendo al costo que debe afrontar nuestro entrevistado, Luis debe pagar -por separado- la cobertura médica, la cobertura odontológica, la cobertura oftalmológica (sí, tal cual, “Vision Coverage”) y por último la cobertura legal. Interesante este último rubro, sobre todo, como nos explicó, muy necesario en un país en donde “el litigio se encuentra a flor de piel”. Igualmente, debemos aclarar que la cobertura en la materia, en general, alcanza fundamentalmente a consultas básicas y no a la representación en juicios.
Aquí encontramos una “figura” interesante que le brinda la empresa: el Health Saving Plan, que es un instrumento creado por Towers Watson, donde la compañía le deposita en una cuenta de ahorros u$s 500 al año, que él puede usar como más le convenga. Así, entre otros destinos, puede utilizarlo para disminuir su “Deducible” o bien para abonar copagos.
Analizando la situación particular de Luis vemos que debe afrontar los siguientes costos:

Cobertura médica: u$s 768
Cobertura Odontológica: u$s 132
Cobertura Oftalmológica u$s 104,16
Cobertura legal: u$s 156
Total: u$s 1.160,16 anuales

Esta cifra se la descuentan de su sueldo en cuotas bimestrales de u$s 193,36, lo que da un costo mensual de algo menos de u$s 100 mensuales. Parece económico, pero no lo es… el Plan tiene un “Deducible” alto: Los primeros u$s 2.500 que Luis gaste “los tiene que poner de su bolsillo”. Esto naturalmente no es un costo menor y obviamente, cuando uno contrata un Seguro, a mayor “Deducible”, menor cuota y viceversa. En la Argentina esta figura no es de aplicación en salud, pero sí lo es en los Seguros para autos a través de la “Franquicia”. Y como todos sabemos, a mayor “franquicia”, menor cuota mensual.
Claro que este no es el costo total de la cobertura. Las empresas tuvieron en el año 2011 un costo promedio de u$s 11.176 anuales por empleado activo, de tal forma que podemos hacernos una idea del costo total.
Segunda diferencia: La existencia de un “Deducible”, que el empleado debe afrontar.
Además del Deducible, los Planes cuentan también con “copagos”, los que no sólo alcanzan a área médica sino también a la odontológica
Tercera diferencia: La presencia de copagos.
Esto no llama mucho la atención porque, de hecho, los copagos fueron un clásico hasta no hace muchos años, pero lo que sí resulta llamativo son algunas limitaciones a la cobertura: Coronas, dentaduras postizas, puentes, implantes una por pieza cada siete años calendarios.
En cambio, las prácticas preventivas son estimuladas ya que no tienen copago, ni están incluidas en el “Deducible”, es decir que están cubiertas 100% por el sistema, esto tanto en materia médica, como odontológica.
En la cobertura farmacéutica, el porcentual a cargo del Plan es del 80%, pero del precio del medicamento genérico. Si uno quiere una marca en particular, debe pagar la diferencia entre el valor del medicamento genérico y el de marca. Lo usual es que esa diferencia sea, en promedio, del 33%. Un detalle práctico: No hay descuento en “boca de farmacia”. O sea, usted debe abonar primero y luego solicitar el reintegro.
Cuarta diferencia: La necesidad de disponer del monto total a abonar.
Digamos también que el sistema cuenta, como ocurre en la Argentina, con medicamentos que son cubiertos al 100% y - en general - son proporcionados por el Gobierno Federal.
Segunda similitud: En Argentina ocurre lo mismo.
Un detalle no menor: a diferencia de lo que uno imagina, nuestro entrevistado nos refiere que todos los procesos de interactuación con las empresas de seguro médico son difíciles, complejos y lentos. En donde además, las cifras que se manejan son realmente llamativas. Por ejemplo, Luis cuenta un caso de unos meses atrás donde a una persona de su conocimiento se le realizó una Resonancia Magnética de rodilla en un Hospital para lo cual ésta concurrió con la orden de su médico. El Hospital facturó u$s 10.000 (si, leyó bien diez mil dólares) pero luego la compañía de seguros rechazó la facturación del estudio y entonces el Hospital le envió la factura al paciente: Fue necesario encargar a su Abogado la gestión para obligar al seguro médico a cubrir la práctica. Otro caso que viene a su memoria es el de la madre de un colega cuando fue operada del corazón hace -nada menos que- quince años y le llegó el detalle de la factura por u$s 350.000….incluyendo el costo de u$s 80 por cada aspirina proporcionada!
Pensándolo bien: En materia de salud corporativa aquí accedemos a los mejor niveles sanatoriales, sin límite y sin cargo, con una excelente cobertura …!
En fin, permítame que lo deje amigo lector, tengo la necesidad de ir a escribirle una carta de agradecimiento a mi Obra Social y a mi prepaga.
Ahh…la mejor de las Navidades y un muy feliz 2013!!!