La universalidad se está convirtiendo en un lema preconizado desde los organismos internacionales para el área de salud. Sin embargo, bajo este concepto se entienden avances diferentes que van desde Sistemas Unicos hasta Sistemas Integrados. En estos segundos, la estrategia de integración centrada en construcción de líneas de cuidados adquiere relevancia.
A través de revisiones de las políticas de reforma de salud se ha detectado que, a menudo, aun donde se ha logrado la cobertura universal, frente a los mismos problemas de salud, las personas reciben cuidados diferentes1. Entre las alternativas identificadas para superar la fragmentación (del modelo de atención) y la segmentación (del modelo de gestión) que generan esas desigualdades, se destaca la propuesta de construir protecciones por líneas de cuidados.
Una protección se concreta a través de una garantía explícita de respuesta social organizada frente a un determinado riesgo de enfermar y morir2. El objetivo, para integrar al sistema de salud, consiste en avanzar de forma progresiva en la construcción de protecciones (condición de salud por condición de salud) que optimicen los esfuerzos de la sociedad y del Estado en su conjunto para conseguir más y mejor salud para los ciudadanos. Más que un modelo de reforma de salud es una estrategia para construir ciudadanía, porque un modelo ciudadano de salud requiere consolidar protecciones iguales en calidad y resolutividad para todos los ciudadanos.
Avanzar garantizando protecciones sociales en salud homogéneas para cada necesidad o condición de salud se hace más relevante a medida que se avanza en la evolución epidemiológica (que no resulta conveniente continuar denominando “transición” porque en los países en desarrollo involucra una doble carga de enfermedad). Diversos países han avanzado buscando respuestas ante el significativo aumento de la prevalencia de las condiciones crónicas. Por ejemplo, la noción de Líneas de Cuidado viene siendo propuesta en Brasil desde hace una década3, 4. Al mismo tiempo, Chile asumió una cruzada integradora de su sistema de salud (fuertemente segmentado) al impulsar la construcción de puentes entre sus subsistemas de atención patología por patología proclamando Garantías Explícitas en Salud. Las mismas fueron inicialmente 16, pero en 2012 se alcanzó una totalidad de 80. Recientemente, en España se decidió avanzar en el mismo sentido al incorporar el concepto de continuidad asistencial5, para el cual se han descripto tres dimensiones: 1) continuidad asistencial de información, es decir, la percepción del usuario de que los proveedores disponen y utilizan la información de episodios anteriores para dar una atención apropiada a sus necesidades actuales; 2) continuidad asistencial de relación, que es la percepción del paciente sobre la relación que establece a lo largo del tiempo con uno o más proveedores y 3) continuidad asistencial de gestión o provisión de los diferentes tipos de atención sanitaria, de manera que se complementen entre sí y no se dupliquen. Está orientado a una condición crónica de salud, y comienza con un proceso de atención que precisa estar bien planificado y organizado para atender tanto las necesidades de los pacientes como la atención a las personas cuidadoras, de acuerdo a unos determinados estándares de calidad y evitando la fragmentación de los cuidados, principalmente en situaciones de cambio de nivel asistencial.
Definir las líneas de cuidados a implantar constituiría la forma más importante de definir prioridades sanitarias. Porque no se trata sólo de definir qué se va a cubrir o qué prestaciones serán brindadas sino fundamentalmente cuándo, cómo y dónde se proveerán. No es igual definir un menú o elenco de prestaciones entre las cuales se incluye la cobertura del parto y la atención prenatal que definir e implantar un algoritmo que establece la cantidad y periodicidad de los controles, un mínimo de tres ecografías (una cada trimestre), la prescripción de hierro y acido fólico, la derivación a un servicio de referencia en caso de eclampsia u otra situación de riesgo, etc. Incorporar líneas de cuidados es implantar políticas que afecten la gestión clínica llegando al corazón de cómo se produce salud. Por eso debe ser responsabilidad de la autoridad rectora el conjunto de problemas de salud que serán priorizados en cada etapa del camino.
Se trata de jerarquizar cuidados prioritarios. La idea no es racionar sino hacer una discriminación positiva, jerarquizando la respuesta frente a protecciones necesarias para responder a los problemas de salud que generan mayor carga de enfermedad. Esto no significa que las prestaciones no incluidas dentro de las líneas de cuidados se dejarán de realizar, todas las demás acciones se deben seguir haciendo, mientras sea necesario y no haya evidencia suficiente que indique lo contrario. Pero algunos cuidados de promoción, de prevención, de tratamiento y rehabilitación deben constituir prioridades para comenzar a integrar al sistema de salud.
Construir protecciones por líneas de cuidados implica reducir la variabilidad de la práctica médica y asumir parámetros que estandaricen todo el proceso de cuidados, desde la promoción hasta el diagnóstico y el tratamiento. Esto se logra en forma progresiva, enfermedad por enfermedad o, mejor aún, condición de salud por condición de salud. Incorporando los avances de la Medicina Basada en la Evidencia para construir guías de prácticas clínica (propiamente dichas o guidelines) y protocolos.
La secuencia lógica para construir protecciones sanitarias a través de líneas de cuidados es ilustrada en el gráfico e involucra los siguientes pasos:
En primer lugar, se define en base al Análisis de Situación de Salud de la Red y apoyados por los equipos epidemiológicos, cuáles son las condiciones de salud y las enfermedades que generan mayor carga de enfermedad, morbilidad y mortalidad sobre la población involucrada en la red.
En segundo lugar: en base a la priorización de los problemas, los profesionales y técnicos de las redes especializadas elaborarán y validarán Protocolos y Guías de Práctica Clínica, basados en evidencias científicas.
En tercer lugar, para conseguir que las Guías de Práctica Clínica se conviertan en verdaderas líneas de cuidado, se debe definir que tiene que hacer cada efector de la red para garantizar que se cumpla con las Guías de Práctica Clínica, para lo que debe existir un organismo con poder y capacidad para decidirlo y garantizarlo.
En cuarto lugar: es necesario que se firmen compromisos de gestión, que pueden estar atados a incentivos económicos y no económicos.
En quinto lugar: es necesaria una estrategia de capacitación en servicio al personal de salud, y de comunicación y difusión a la comunidad, los equipos de salud y las autoridades.
En sexto lugar: implementar el monitoreo y la evaluación de los resultados sanitarios de las Líneas de Cuidado y del desempeño de los servicios.
La implantación de líneas de cuidados involucra cambios profundos en el modelo de atención. Hay, al menos, tres requisitos funcionales para construir protecciones universales por líneas de cuidados. Pero éstos, a su vez, son medidas de reforma consistentes en sí mismas y generan sinergias entre sí:
I. Establecer responsabilidad nominada. En este esquema de división del trabajo es fundamental establecer quién es el primer responsable por los cuidados de cada persona. Debe haber un profesional o un equipo responsable para que la población, a su cargo, reciba los cuidados y adhiera a los tratamientos. No se trata de prestar un servicio si alguien lo viene a demandar, sino de identificar la necesidad y salir al encuentro de una demanda que a veces no es manifiesta. En un estudio sobre la medicina que se avecina a través de las nuevas TICs, Joan Escarrabill cuestiona la conveniencia de continuar aferrándose al viejo pilar de la Atención Primaria de la Salud que consistía en definir un médico de cabecera o aun un equipo de APS como eje6. Este autor sostiene que la posibilidad de compartir información clínica en tiempo y forma permitirá la continuidad de los cuidados más allá de la centralización de las decisiones clínicas. Sin embargo, concluye que, de cualquier manera, el mayor reto del sistema sanitario se centra en gestionar la demanda. Si hasta ahora la preocupación era promover la accesibilidad a los servicios, ahora que en muchos casos se han conquistado aceptables tasas de consultas anuales por habitante, el desafío se desplaza hacia lograr que mayor contacto del ciudadano con el sistema se traduzca también en mejor salud.
Se asume aquí que sólo cuando hay un servicio que funciona como puerta de entrada al sistema y que, si hace falta, se encarga de gestionar las derivaciones, es que los cuidados de salud se convierten en garantías explícitas. Los servicios públicos tienen que conocer la población que tendrán a cargo y salir a buscarlos, en vez de permanecer a la espera de que la gente venga a demandar las prestaciones. Esto requiere que su desempeño sea evaluado y tiene como condición que se disponga de infraestructura y personal adecuados.

II. Corregir desigualdades e insuficiencias en la infraestructura y recursos humanos. Para que el heterogéneo subsistema público de salud consiga dar cuenta del desafío de brindar protecciones frente a las enfermedades priorizadas con igual trato en tiempo y forma, hará falta garantizar una oferta efectiva de servicios. El primer paso para lograrlo consiste en desplegar una recategorización de los servicios de salud. Mientras todos hagan “de todo” o, peor aún, mientras cada uno haga lo que puede en lugar de lo que debe hacer, no conseguiremos que la salud sea un verdadero derecho. Entonces será posible conquistar de forma progresiva servicios que brinden los cuidados que necesita la población que tienen a su cargo y cuyo desempeño sea evaluado. Pero esa evaluación exigirá, necesariamente, sincerar los recursos disponibles. Y es muy probable que en muchos lugares haga falta incrementar los recursos disponibles en términos de personal, infraestructura y presupuesto operativo.

III. Construir redes de cuidados progresivos. Para implantar una línea de cuidado centrada en una condición de salud significa desplegar un conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales de las personas, desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos globales y específicos hasta la asistencia en los niveles de mayor complejidad. Para que esto sea posible se requiere la preexistencia de una red integrada de servicios de salud, que primero elabora una Guía de Práctica Clínica y que luego tiene un gobierno y una coordinación operativa de la Red con capacidad de definir y garantizar cuáles son los procesos de referencia y contrarreferencia, y qué es lo que tiene que hacer cada actor y cada servicio de salud para dar cumplimiento a esa guía.

Referencias

1 Tobar, F (2011). ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud? Evidencias de la experiencia internacional y propuestas para Argentina. Fundación Sanatorio Güemes. Buenos Aires. Página 62.
2 Tobar, F; Lifstchitz, E (2011). Modelo Argentino de Salud: propuesta de un plan Estratégico de mediano y largo plazo. Buenos Aires. Fundación Sanatorio Güemes. 2011. Páginas
3 Cecílio, L & Merhy, E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Campinas: Mimeo, 2003. Apud. Vilaça Mendes, E (2011).Op. Cit. Página 37.
4 Instituto Nacional do Câncer. A situação do câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2006. Apud. Vilaça Mendes, E (2011).Op. Cit. Pág 37.
5 Gobierno de España. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 27 de junio de 2012. Madrid. 2012. Páginas 47 y 48.
6 Escarrabill; Joan (2009).”Medicina 2.0”. RISAI 2009, Vol 1. Num 4