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Tendencias y Paradigmas en
Salud Pública
Los principales referentes
del sector salud exponen en este informe sus perspectivas,
cuestionamientos y propuestas en relación a las nuevas
acciones a desarrollar en el área de la salud pública.
La cita fue en el 1er Congreso Universitario de Salud
Pública, organizado por la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires en adhesión al Día Mundial de la
Salud, que se festeja cada 7 de abril. Fue en el marco del
panel “Nuevas acciones en el área de la Salud Pública”, que
reunió al Lic. Federico Tobar, Coordinador Académico de la
Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud
(Sede Fundación Sanatorio Güemes), al Dr. Tomás Sánchez de
Bustamante, Gerente General de OSDE, al Lic. Claudio
Belocopitt, Presidente de Swiss Medical, al Dr. Gabriel
Montero, Docente de Salud Pública y Gerente del Hospital
Italiano de Buenos Aires, y al Dr. Alfredo Stern, Director
Médico de FATSA/OSPSA, (Obra Social de la Federación de
Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad Argentina).
Juntos, bajo la coordinación del Dr. Mario Lugones, Director
del Instituto de Medicina para Seguridad Social y Evaluación
Tecnológica, y con los aportes del Secretario del panel, Dr.
Benjamín Surace, Gerente de Planeamiento, Programas y
Desarrollo de O.S.U.T.H.G.R.A. (Obra Social de la Unión de
Trabajadores Hoteleros y Gastronómicos de la República
Argentina), pasaron revista de los temas y preocupaciones
que, hoy por hoy, afectan al sector de la salud pública en
la Argentina.
Luego de la introducción de Lugones, que abrió el panel
destacando la posibilidad de hablar, en esa oportunidad, “de
lo que no se habla en materia de salud pública”, fue el
Licenciado Tobar el primero en exponer. En su disertación,
presentó un análisis económico en términos de oferta,
demanda y necesidades para la salud pública. Luego, fue el
turno del Licenciado Belocopitt, que se detuvo en las causas
de la realidad problemática que enfrenta la salud pública.
Más tarde, el Doctor Sánchez de Bustamante subrayó la
importancia de recomponer la confianza y la cooperación para
sanear el sector. El Doctor Montero, por su parte, se centró
en los mitos que rodean a la salud pública en nuestro país.
Por último, el Doctor Stern, se enfocó en el análisis de un
cierto relato social que tiene su manifestación también en
el sector salud. Hacia el final del encuentro, el Secretario
de la mesa, el Doctor Surace, resumió los aportes de todos
los expositores, de modo tal que pudo aportar aun más
claridad a todo lo expuesto.
DESDE LOS NÚMEROS
HACIA LAS NECESIDADES
Federico Tobar inició su presentación con una aclaración:
“Me gustan los números”. Así, dio comienzo a su análisis
económico de la realidad de la salud pública nacional. “En
salud pública, tenemos la obligación de diferenciar oferta,
demanda y necesidad”. Es a partir de un análisis
cuantitativo, aclaró, que se puede arribar al ámbito de las
necesidades: “El análisis económico nos permite llegar a esa
tercera dimensión de la necesidad”.
Así, Tobar distinguió los componentes del sistema de salud.
Del lado de la oferta, detalló, “están la salud pública, las
obras sociales y las empresas de medicina prepaga”. Del lado
de la demanda, hay una población con afiliación y otra sin
afiliación. “Todos tienen cobertura, pero no todos tienen
afiliación”, especificó Tobar.
La población con afiliación, prosiguió, según el censo de
2010, es de 25.3 millones, mientras que la que no cuenta con
afiliación es de 14.3 millones. De la porción que sí está
afiliada a algún subsistema, el 18.9% forman parte de alguna
obra social, el 4.2% está asociado a una prepaga a través de
obras sociales y el 2% forma parte de alguna empresa de
medicina prepaga en forma directa. En este escenario, los
seguros públicos, detalló Tobar, conforman un caso para
analizar aparte: “No brindan el PMO completo pero organizan
la cobertura con subsidios; es una de las líneas de reforma
que se vienen implantando en materia de salud pública para
que todos los que no tengan obra social pasen a tener algún
tipo de aseguramiento”, señaló.
Federico Tobar:
“Hay un alto impacto del gasto de bolsillo: sabemos que un
sistema de salud es bueno cuando el gasto de bolsillo es
bajo”
En relación a la
financiación, Tobar se detuvo en el detalle porcentual del
gasto efectuado en salud. Así, especificó que, por ejemplo,
del lado de la oferta, el Estado corre con el 27.3% del
gasto total, las obras sociales con el 36.5% y los seguros
privados con el 5.6%. El desembolso directo, agregó, llega
al 30.5%. “Hay un alto impacto del gasto de bolsillo:
sabemos que un sistema de salud es bueno cuando el gasto de
bolsillo es bajo”. El problema es que “pagan más los que
menos tienen”, advirtió.
Luego de presentar en un diagrama el circuito integrado del
sistema de salud nacional, Tobar analizó las crecientes
brechas en la financiación. Mientras que en el sistema
público se invierten $ 167 por mes por habitante, de los
cuales, no obstante, deben descontarse las transferencias,
las obras sociales provinciales cuentan con $ 154, las obras
sociales nacionales, con $ 219 y el Pami con $ 233. Las
prepagas, por su parte, llegan a un pago voluntario promedio
de $ 306 por persona por mes. “La transferencia más
importante es de 10 millones de pesos que salen de la
Seguridad Social hacia el sector de las prepagas”, advirtió.
Todos estos números, indicó Tobar, acusan “una gran
complejidad, una gran fragmentación y pulverización de la
ecuación”.
Más tarde, Tobar se refirió a la utilización de los
servicios, en especial a la que hace a la atención primaria:
“Nuestro sistema de salud es muy hospital-céntrico, y se
sabe que un sistema de salud es bueno si prioriza la
atención primaria: eso ocurre cuando las consultas se
realizan fuera del hospital”, advirtió. En relación a las
tasas de utilización, Tobar subrayó que “los afiliados
tienden a una mayor tasa de consultas y los no afiliados a
una menor tasa de consultas: esto nos habla de la inequidad
del sistema”.
En sus conclusiones, Tobar mencionó, como dato positivo, que
la población con cobertura se ha incrementado en un 16%. Sin
embargo, insistió en la problemática de la fragmentación:
“Las decisiones se segmentan, los cuidados se fragmentan, la
financiación se atomiza: todo esto lleva a que se acentúen
las brechas”. “Las brechas de financiación disminuyen al
interior de la seguridad social, pero aumentan hacia el
exterior”, sintetizó.
Hacerle frente a
los problemas
Más tarde, fue el turno del Licenciado Belocopitt, quien dio
comienzo a su presentación con ánimo de claridad: “El
sistema de salud funciona mal y uno de los factores
responsables somos nosotros, los dirigentes”. Es por eso,
señaló, que siempre es positivo intentar dialogar para
aportar mejoras al sistema. Para dar un diagnóstico general,
adelantó que “tenemos tres subsistemas indispensables y
necesarios, que deberían funcionar bien”. En este sentido,
enfatizó que es falso pensar que a un sector le conviene que
otro no funcione: “El sistema privado necesita que los otros
dos subsectores funcionen bien”. Cuando el sistema público y
las obras sociales se vuelven disfuncionales, especificó,
“las prepagas, que son voluntarias, se vuelven una
necesidad”.
Lo cierto, detalló, “es que el sistema funciona mal y todos
los actores se quejan, incluso aquellos que accionan en el
ámbito del sistema público, lo que es muy triste porque la
salud pública podría funcionar muy bien”. Cuando los
reclamos son tan generalizados, explicó Belocopitt, lo que
no funciona es el sistema en sí mismo: “Al sistema de salud
tenemos que hacerlo de nuevo porque si no lo hacemos vamos a
seguir discutiendo problemas que no tienen solución”.
El problema básico del sistema sanitario, señaló el
licenciado, es el del financiamiento: “Los recursos no
alcanzan”. Esta problemática, prosiguió, es la que la
humanidad va a tener que enfrentar de cara al futuro, cada
día más. “En la Argentina, esto todavía no lo entendimos”,
advirtió. El aumento de la expectativa de vida, analizó
Belocopitt, necesita de un financiamiento inteligente, pero,
en este sentido, “nuestro país va por la contramano: todos
los países hacen lo que nosotros no hacemos”. A modo de
ejemplo, Belocopitt mencionó las continuas incorporaciones
de prácticas al PMO, que se hacen “sin pensar de dónde van a
salir los recursos”.
Claudio Belocopitt:
“Al sistema de salud tenemos que hacerlo de nuevo porque si
no lo hacemos vamos a
seguir discutiendo problemas que no tienen solución”
Según Belocopitt, otro de los
temas que afecta de forma creciente al sistema es el del
aumento de las demandas por mala praxis, que “genera que el
sistema se quede sin dinero para atender prácticas
sanitarias muy costosas”. La realidad es que “si las
prepagas aumentan la cuota se trata como si fuera una
catástrofe, mientras que si el aumento se da en una empresa
de seguros, no pasa nada”, analizó.
Es por eso que, en sus conclusiones, Belocopitt señaló que
la salud no tiene precio “es una frase hecha; en verdad, la
salud tiene costos muy altos”. “Si no entendemos que hay una
crisis de financiamiento en el sector, las discusiones se
van a hacer eternas; no hay que bajar los brazos; hay que
seguir planteando claramente cuáles son los problemas”,
sintetizó.
En pos de la
confianza
El doctor Sánchez de Bustamante enfatizó desde el principio
de su exposición que “el tema principal es la confianza; hay
que construir confianza”, algo que se torna difícil en
nuestro país, señaló, “por la creciente politización y las
necesidades subsectoriales”. El doctor advirtió incluso que,
en materia de salud, “este es un país hipócrita; la
cooperación no existe”.
De todos modos, para intentar apostar a la reconstrucción de
la confianza en el sistema de salud, Sánchez de Bustamante
indicó que “ante las palabras confianza, cooperación,
coordinación hay que bajar las armas.” Es por eso que desde
su institución creen que es posible articular lo público y
lo privado: “Llevamos adelante muchas acciones en ese
sentido; tenemos que pensar que, como institución, se nos va
a conocer por lo que hacemos para contribuir a la sociedad”.
En referencia a la naturaleza de las empresas de medicina
prepaga, Sánchez de Bustamante apuntó que “tenemos una
dualidad en nuestro ADN: somos empresas privadas pero
queremos colaborar”. En el caso de OSDE, especificó, en
muchas provincias trabaja juntamente con los hospitales
públicos. Además, en los últimos diez años, OSDE ha
repartido más de 70 millones de dólares en establecimientos
públicos.
Tomás Sánchez de
Bustamante:
“Ante las palabras confianza, cooperación, coordinación hay
que bajar las armas”
Pero, más allá de la acción
de los privados, el doctor enfatizó el rol que tiene que
tener la política en salud: un rol de liderazgo. “La
recoordinación del sistema es necesaria; el Estado deja
hacer y deja que las responsabilidades caigan sobre un
sector sin que medie discusión”. Entre las tareas a
realizar, Sánchez de Bustamante listó un censo sanitario,
“para saber qué tenemos y dónde lo tenemos”. También,
propuso, “se podría armar un fondo entre empresas, un
fideicomiso, para instalar salas en el interior del país”.
“Esto no sólo sirve para mejorar nuestra imagen, sino que
también amplía la cobertura”.
A modo de conclusión, el doctor volvió a remarcar el camino
de la acción para lograr un modelo de confianza para el
sistema sanitario: “Se pueden hacer muchas cosas con el fin
de reconstruir la confianza y la cooperación”.
El peso de los paradigmas
El doctor Gabriel Montero aclaró en su disertación que iba a
presentar sus ideas a título personal, sin representar a
ninguna institución. Es por sus ideas mismas, reflexionó,
“que muchas veces siento que nado en contra de la
corriente”. Para dar paso a su presentación, Montero
adelantó sus conclusiones, que sirvieron de marco para el
resto de sus aportes: “Estamos presos de un paradigma
conceptual en la dimensión de la escuela sanitaria; no nos
atrevemos a dar el salto”.
En primer lugar, este modelo que pesa sobre la salud “dice
que nuestro sistema sanitario es muy malo”. Pero lo cierto,
señaló, es que todos los segmentos de la población tienen
una buena imagen del subsector de la salud al que
pertenecen. El segundo paradigma a franquear afirma que se
gasta mucho en salud; el tercero, que hay que reformar el
sistema por completo: “Todo se puede mejorar, claro, pero
primero hay que sacarle el jugo a lo que ya hay”, enfatizó.
Gabriel Montero: “Estamos presos de un paradigma conceptual
en la dimensión de la escuela sanitaria; no nos atrevemos a
dar el salto”
Si éstos son los contenidos un tanto míticos que van
conformando el paradigma, hay temas, en cambio, de los que
no se habla, señaló Montero. “No se habla de calidad, no se
habla de modelo de gestión, no se discute quiénes son los
responsables de la inequidad”. En este sentido, Montero
rescató un estudio de Richard Wilkinson en el que se
demuestra que “la diferencia de ingresos entre los países no
implican diferencias importantes en materia sanitaria o
social; hay países con mejores resultados y peores
ingresos”. Es aquí en donde la gestión marca el rumbo.
Así, Montero hizo extensivo este análisis a la realidad
argentina para demostrar que “no son los niveles de ingresos
los que marcan las diferencias de resultados sanitarios
entre provincia y provincia, sino las variaciones en materia
de inequidad”. Sin embargo, Montero también constató que “la
Argentina tiene un buen nivel de desarrollo humano,
tendencia que viene en alta”. Además, también se han
reducido las brechas de inequidad.
Para refutar el segundo paradigma, el que indica que el
gasto en salud es alto, Montero recordó que más del 30% del
gasto en salud es privado: “Esto nos habla de inequidad”.
Para invertir esta tendencia, el doctor mencionó algunos
planes interesantes en política pública: es el caso del Plan
Nacer, que, a noviembre de 2012, llevaba invertidos más de
1.100 millones de pesos.
Para cerrar su disertación, Montero destacó que “la
cobertura institucional es imprescindible”. Asimismo,
enfatizó el valor de la salud pública: “Hay que remarcar la
fortaleza del clásico eje en lo público y las reformas que
se hagan en este sentido deben tener cuidado de no avasallar
lo que ya hay de bueno en nuestro sistema”.
El relato de la
salud
Le tocó al doctor Alfredo Stern cerrar la mesa, y lo hizo
analizando la manifestación que tiene en el ámbito de la
salud un cierto relato social, más generalizado. “En salud
también hay un relato que se va construyendo”, remarcó.
En primer lugar, ese relato “dice que hay que comenzar un
debate sobre a quiénes les corresponden las obras sociales”.
Pero en este sentido, subrayó, “no hay discusión posible
porque es la ley misma la que señala que las obras sociales
son patrimonio de los trabajadores.” En segundo lugar,
también surge la pregunta, como parte del relato, de a qué o
a quiénes destinan tantos fondos las obras sociales. “La
verdad, manifestó Stern, es que los recursos que tenemos no
alcanzan: las obras sociales contamos con $ 200 por persona
para brindar nuestros servicios”.
Más tarde, Stern se refirió a la situación contraproducente
que las obras sociales están viviendo con el Fondo
Solidario: “Hay 6.500 millones de pesos que deberían haber
reingresado a las obras sociales; de ese monto, sólo se
reintegró la mitad”. Otro de los formantes del relato mítico
que rodea a las obras sociales es la afirmación de que están
mal administradas: “Generalizar pensando que todos son
corruptos es difamatorio; no hay que castigar a un sector
entero por el mal accionar individual”, señaló Stern.
También se dice, comentó el doctor, “que nadie controla a
las obras sociales”. “Esto no es así: tenemos múltiples
instancias de control”.
Para dar un panorama de las problemáticas que enfrenta el
sector de las obras sociales, Stern remarcó que todos los
conflictos que se habían ido señalando en el panel están
presentes en su sector: desde el peso del pago de bolsillo y
el impacto de las nuevas tecnologías hasta la influencia de
la actividad querellante. “Todo esto conforma un cocktail
explosivo”.
Alfredo Stern:
“El sistema de la seguridad social está basado en la
solidaridad; destruir eso sería destruir algo muy importante
para nuestro país”
En sus conclusiones, Stern
advirtió que hay que tener cuidado cuando se afirma que hay
que rehacer por completo el sistema de salud: “Cada
subsector tiene su historia; no diseñamos un país desde
cero”. Por eso, sintetizó, “hay que tener en claro que
pensar que un modelo exterior puede llegar a funcionar acá
es simplista”. Por último, Stern recordó que “el sistema de
la seguridad social está basado en la solidaridad; destruir
eso sería destruir algo muy importante para nuestro país”.
La apuesta, concluyó, “debe estar dirigida a pensar cómo
fortalecer y mejorar el sistema público de salud”.
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