Gestión de Servicios de Salud

Los sistemas sanitarios constituyen una forma compleja de interrelación entre diversos actores, entre los que podemos listar, en nuestro país, como principales a los gobiernos Nacionales, Provinciales y Municipales, los Seguros Sociales y los Seguros Privados, los prestadores de servicios sanitarios, los proveedores de insumos y al total de los ciudadanos.
Entre esos actores se producen diferentes niveles de interacción para conseguir los distintos objetivos que se prosiguen en cualquiera de los sistemas sanitarios cualquiera sea la sociedad de que se trate y que son la equidad, la accesibilidad, la oportunidad, la calidad, la satisfacción del usuario, la eficiencia y la efectividad.
Entre estos objetivos queremos puntualizar algunos.
a) La satisfacción de los usuarios. Ese parámetro es muy personal y tiene diferentes abordajes según pensemos en nuestro propio estado de salud o bien en el grado de satisfacción o conformidad con los servicios sanitarios que recibimos.
b) La equidad tiene diferentes formas de expresarse pero en general puede decirse que es la forma en que los sistemas sanitarios pueden lograr los mismos cuidados de salud en cantidad y calidad, con independencia de sexo, la edad, la condición social o económica, ámbito geográfico, cultura etc.
c) La eficiencia es la forma de conseguir los objetivos de calidad del sistema con un costo que la sociedad pueda financiar y evitando dentro de lo posible los costos de no calidad.
Según las diferentes formas de interacción y los valores que predominan en una sociedad respecto a otra, se generan los diferentes tipos de sistemas sanitarios donde los objetivos a lograr pueden estar considerados según un diferente orden de prioridades de uno respecto al otro. Tienen que ver como interactúan factores como el financiamiento, las formas de regulación, las formas de gestión y la utilización de los servicios.
En este escrito vamos a desarrollar el tema de la gestión de servicios de Salud.
En trabajos anteriores ya hemos expresado que los sistemas sanitarios impactan muy poco en la mejora de la salud de las poblaciones y que la disminución de la enfermedad y la mejora del nivel de salud de las poblaciones se produce fundamentalmente por acción de factores denominados determinantes o condicionantes de la salud que son la biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida, el nivel educativo, el entorno laboral, el nivel y la distribución de la renta, entre los más importantes.
Sin embargo, en general los gastos en salud están afectados en un 90% para los sistemas de atención y sólo un 10% para los otros determinantes.
El gasto aumenta exponencialmente, pero es escaso en calidad, considerando que hay autores como Berwick que han calculado que entre el 40% al 50% de lo gastado en Salud se aplica en costos de no calidad, por la utilización innecesaria de recursos, menor nivel de eficiencia (más gasto con iguales resultados) menor efectividad (más acciones e iguales resultados) y falta de equidad (el mal uso de recursos implica su falta en otras acciones de salud).
Definimos como Gestión al conjunto de acciones que se realizan tendientes a administrar y dirigir los recursos disponibles con el fin de lograr los objetivos y metas propuestos en un contexto de máxima eficiencia y efectividad.
Este concepto es aplicable en su totalidad a la Gestión Sanitaria o Gestión en el ámbito de la Salud.
En este campo, el de la Salud, diferentes son los niveles donde puede aplicarse la Gestión:

A) GESTION DE POLITICA SANITARIA. ORGANIZACIONES SANITARIAS
En este campo y en primer lugar aparece la Regulación como herramienta de Gestión Sanitaria.
Ya se ha expresado que la función de producción de salud es de naturaleza compleja y que los servicios de salud forman parte de los llamados mercados imperfectos (tienen incertidumbre, fallas y asimetrías de información, con relación de agencia) y por lo tanto para funcionar adecuadamente necesitan un marco regulatorio específico, que asegure la equidad.
Otros ejemplos de Gestión de Políticas Sanitarias es la aplicación de estrategias destinadas a proteger y mejorar la salud de las personas actuando sobre los condicionantes de la Salud. Estas líneas de acción se materializan en medidas como la educación en estilos de vida saludables y la protección del medio ambiente con incorporación de tecnología en el marco del desarrollo sustentable.
Otros ejemplos pueden ser la estrategia de APS, la gestión de la cobertura financiera de las atenciones de salud del sector público o del Seguro Social, la definición de políticas y prioridades para la asignación de recursos y también en la organización y articulación de los propios servicios sanitarios.
Otro campo no menos importante es el desarrollo de programas como herramientas de gestión.
El programa es una herramienta o instrumento destinado a hacer operativas las políticas sanitarias a través de la aplicación de acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud.
Los programas pueden originarse en cualquiera de los sectores de la Salud, públicos (Municipio, Provincias, Nación), Seguridad Social (ejemplo PMO), o sector privado.
Los programas pueden aplicar uno o varios tipos de acciones de salud, pueden ser verticales u horizontales y pueden ser de apoyo al sector de la Salud sin aplicar acciones sanitarias.
Otro campo de Gestión es la Evaluación de las tecnologías sanitarias. (Estudio de las implicancias médicas, éticas, económicas, etc. del uso y desarrollo de tecnologías sanitarias, buscando orientar una toma racional de decisiones).

B) GESTION DE MODELOS DE ATENCION. GESTION DE REDES
Una Red de atención de la Salud de las Personas es un conjunto de prestadores de primer, segundo y/o tercer nivel asistencial, distribuidos geográficamente con criterios y vínculos jurídicos de complementariedad y de referencia y contrarreferencia, destinados a brindar cobertura a una determinada población residente en su área de influencia, bajo normas, procedimientos y criterios programáticos comunes, controlados y conducidos, en su objetivo específico por un órgano de administración único.
Los modelos de atención en Red implican la organización y gestión del órgano de administración, la elección de los participantes, definir el modelo de prestaciones a aplicar, definir los niveles y las formas de articulación de los prestadores de complejidad diferenciada. Incluye la negociación de valores y las modalidades de retribución de servicios, la coordinación entre los diversos centros, hospitales y otros establecimientos de salud (públicos o privados), los cuales deben ofrecer una cartera de prestaciones definida que incorpore acciones preventivas, curativas y de rehabilitación, definir mecanismos de referencia y contrarreferencia, estructurar adecuados mecanismos de comunicación entre los integrantes y de información, realizar el seguimiento de los productos que se generen, realizar la evaluación de la gestión y la calidad de los resultados.
Se han desarrollado a lo largo del tiempo y en diferentes regiones diferentes modelos de técnicas aplicadas a las Redes, destinadas a controlar los costos en los sistemas de Salud, definir las formas de contratación y de retribución y mejorar la calidad de los productos y de los resultados obtenidos.
Entre ellas podemos citar los cuidados Administrados o Managed Care, surgidos en EE.UU. y que dieran lugar a la aparición de los HMO (Organizaciones de mantenimiento de la Salud), IPA (Asociación de Práctica Independiente), PPO (Organización de Proveedores Preferidos), los planes POS (Punto de Servicio) etc.
Frente a la excesiva fragmentación de los servicios de salud han surgido las Redes Integradas de Servicios de Salud o de Gestión Sanitaria (RIGS) en inglés CHIN (Community Health Information Network), con base en la atención primaria y participación de los diferentes sectores financiadores y prestadores del lugar.
Las Redes Integradas de Gestión Sanitaria, han sido definidas como una de las herramientas posibles para abordar algunas estrategias de cambio, entendiendo que si la atención médica es necesariamente un proceso continuo que involucra a distintos agentes, se los debe integrar en una red que facilite esta interrelación. Aplicadas en zonas de Latinoamérica y en España, sin embargo, aunque las nuevas tecnologías de la informática y de las comunicaciones posibilitan técnicamente este tipo de proyectos, son muchas las preguntas en este tipo de modelo que aún no tienen una respuesta satisfactoria.

C) GESTIÓN DE ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES
Sabemos que el mayor gasto en salud ocurre al interior de las estructuras de los establecimientos asistenciales, donde se concentra más del 50% del gasto total.
Ya expresamos que, sin embargo, el mayor impacto en la mejora de indicadores de salud se asocia con las estrategias de abordaje con acciones preventivas y de promoción de la salud que se dan en la atención ambulatoria extra institucional y a la modificación de determinantes apoyados en cambios sociales ajenos a las estructuras de salud.
La mayoría de las Instituciones de Salud ya sean públicas como privadas, presentan estructuras muy rígidas y burocráticas para adecuarse a los rápidos cambios en los Sistemas de salud.

Muchas todavía no entienden que una institución sólo admite un proceso que es general para toda ella y no parcial para cada área o servicio. No se puede separar lo administrativo de lo prestacional pues ello conduce a extremos de ineficiencia.
Debido a la multiplicación de los costos en Salud, los sectores financiadores han trasladado parte de su riesgo a las Instituciones prestadoras tanto ambulatorias como con internación, apelando al pago per cápita o bien al pago por sistema modular.
Los prestadores Institucionales deben garantizar que producirán resultados sanitarios con los más bajos costos y a un nivel de calidad que les permita satisfacer a usuarios cada vez más exigentes.
Ello obliga a los prestadores a controlar sus procesos productivos y asegurar la obtención de resultados satisfactorios y competitivos en la atención de salud.
Por supuesto, una cosa es el dicho y otra el hecho.
No es nada fácil controlar un proceso de producción sumamente complejo conformado por miles de casos diferentes que son atendidos en los establecimientos.
Y allí es donde se desarrolla la denominada Gestión Clínica: una herramienta de gestión que se aplica en el interior de los establecimientos asistenciales ambulatorios y con internación y dentro de éstos también en los diferentes servicios. Busca incrementar la calidad y la eficiencia (relación costo/beneficio) de las intervenciones sanitarias brindadas por dichos establecimientos.
Estas estrategias de gestión deben ir unidas a un cambio en la forma de abordaje de la Salud de las poblaciones, entendiendo la necesidad de la intervención con anterioridad a la aparición de la enfermedad, y dando gran valor a las estrategias de prevención y promoción de la Salud, las que son de menor costo y de gran impacto.
En el Sector de la Salud los profesionales son los encargados de asignar la mayor parte de los recursos, por medio de un sinnúmero de decisiones diagnósticas y terapéuticas tomadas a diario, la mayoría de ellas en condiciones de incertidumbre.
La Gestión Clínica es la herramienta tendiente a disminuir la incertidumbre en la toma de decisiones y controlar los resultados de los servicios tanto en su calidad como en sus costos.
El primer concepto a adquirir es que la producción de servicios de salud es una actividad científica, en la cual es posible establecer rasgos comunes que asemejan a algunos y diferencian a otros, y que las enfermedades tienen un conjunto específico de maneras de presentarse.
Un modelo que se desarrolló a partir de este concepto y dentro de la Gestión Clínica fue el de los GRD o Grupos Relacionados con el diagnóstico, entendiendo como tales a la clasificación de grandes cantidades de pacientes en grupos similares en cuanto a necesidades de diagnóstico, tratamiento y tipo de cuidados, o sea en una serie de categorías homologables por la utilización de recursos empleados en los procesos productivos. Categorías que al mismo tiempo permitieran el desarrollo de programas de garantía de calidad en los centros.
Ha sido utilizado además como modelo de pago, aunque en nuestro país no se ha generalizado y salvo alguna que otra experiencia, persisten otras modalidades diferentes de retribución por resultados.
Dentro de la Gestión Clínica aparece un segundo elemento, esencial.
El incremento de costos en Salud se relaciona, entre otras causas, con la expansión de tecnología disponible para el diagnóstico y tratamiento.
Si bien no hay ninguna duda sobre los beneficios que ha significado el aporte tecnológico, debemos analizar la procedencia y la cantidad con que se utilizan en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y, sobre todo, en el costo-beneficio que representan respecto de otras intervenciones de menor costo y riesgo.
En las organizaciones sanitarias, los profesionales de la salud toman día a día decisiones que afectan la calidad y el costo de los servicios, basadas en opiniones o sea en sus conocimientos, sus valores, y los recursos existentes, y no en el saber conjunto del sector, en un momento determinado.
Existe una gran diferencia entre los médicos sobre el uso y valorización de determinadas prácticas y en las indicaciones de los procedimientos (Sobre ellos influyen la industria tecnológica y farmacéutica de salud, la publicidad, su aversión al riesgo, años de profesión, nivel de conocimientos y especialización, tiempo de dedicación al paciente, relación medico paciente, suficiencia, etc.).
Al ser decisiones individuales, se produce una gran variabilidad en la práctica, sin aumento de la calidad y sin resultados satisfactorios.
Y esa variabilidad se traduce en aumento de costos traducidos en incremento de los días de estada, uso de procedimientos no justificados, uso de intervenciones que no sólo no mejoran la salud sino que generan aumento de morbilidad, etc.
Por ello otro elemento de la Gestión Clínica de los Establecimientos es la incorporación de sistemas de normalización de prácticas clínicas que se fundamentan en los principios de la Medicina Basada en Evidencias (EMB. Forma de integrar los resultados de la investigación de calidad con la experiencia clínica y los valores del paciente).
El objetivo es sistematizar procedimientos sobre la base de aquellas evidencias derivadas de la investigación, el llamado factor científico.
La mayor parte de las acciones que generan un incremento de eficiencia son aquéllas cuya decisión se toma con relación a la práctica clínica basada en la evidencia científica.
La gestión clínica parte del principio de que las decisiones diagnóstico-terapéuticas, además de las correspondientes medidas de promoción, prevención y rehabilitación, deben apoyarse en evidencias científicas y en evaluaciones económicas que validen las bondades de los distintos manejos y también las consecuencias y costos de dichas medidas.
Para ello aparecen y se desarrollan dentro de los establecimientos las guías de práctica clínica (GPC).
Se trata del uso de un conjunto de recomendaciones elaboradas en forma sistemática, destinadas a ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones para lograr atención adecuada.
Surgen de una combinación de conocimientos científicos del momento actual y criterio y práctica profesional.
Estandarizan la práctica médica, ofrecen la mejor atención basada en la evidencia científica y las posibilidades del lugar, mejora la utilización de los recursos y al mismo tiempo contiene los costos.
Traducen el conocimiento científico en práctica médica y al mismo tiempo mantienen informados y actualizados a los profesionales.
Un tercer elemento de la Gestión Clínica es la participación de los profesionales y en general de todo el equipo de Salud en la gestión de los centros, como actores protagónicos de los procesos asistenciales.
Con tal fin se pretende que participen en la gestión del servicio que prestan. Esto significa, que se hagan responsables del impacto que causan sus decisiones, responsables no sólo del paciente sino también de los recursos que se utilizan para su atención y que su credibilidad se base en evidencias, no tan solo en su prestigio.
Si bien el objetivo primario de la organización debe ser la atención de calidad al paciente, es también importante que se responda a las necesidades totales de la Institución.
Un elemento central para que la GC pueda funcionar es la existencia de sistemas de información clínico-administrativa en los establecimientos, que permitan el seguimiento y la evaluación oportuna para fundamentar las decisiones. Estos sistemas, además, deben asegurar la provisión de los protocolos y guías para que puedan ser utilizadas en el proceso asistencial.
La Gestión Clínica implica también la Gestión de Calidad de los establecimientos.
Introducir innovación y creatividad con el objetivo de mejorar tanto los procesos asistenciales como los administrativos.
Diseñar programas de calidad implica hacer un diagnóstico de situación de los problemas de calidad de la organización, elaborar proyectos de mejora estructurados, realizar procesos de evaluación y monitoreo de calidad.
Para ello son premisas fundamentales el trabajo en equipo, el liderazgo de la conducción, el uso de la supervisión y de la auditoria como herramientas de la gestión de calidad, y la aplicación de la ética en la gestión de servicios de salud.
Otra herramienta de gestión de calidad es el uso de la acreditación como mecanismo de evaluación externa.
Dentro de la gestión de calidad del Establecimiento debe estar desarrollado un sistema y una metodología para conocer el grado de satisfacción de los usuarios externos (Libro de reclamos, sugerencias, felicitaciones, buzón de opiniones, encuestas) y de los usuarios internos (modelos de gestión por competencias).

SUMARIO