A mediados de los 90, hace ya casi 20 años, daba mis primeros pasos en el sector y escuchaba con gran admiración a consultores muy reconocidos que disertaban y nos capacitaban sobre los cambios radicales que el sector de Entidades de Medicina Prepaga (EMP) tendría en tiempos muy breves.
Los “gurúes” de aquellos días pronosticaban con argumentos técnicos muy solventes conceptos como los siguientes:
“Dentro de dos o tres años, los planes de cobertura privada no tendrán nada que ver con los que se comercializan en este momento”.
“El modelo de amplias cartillas con credencial libre sin copagos ni médico de cabecera no es sostenible en el tiempo”.
“Nadie podrá en el futuro cercano pagar este tipo de planes de canilla libre totalmente descoordinado”.
Han pasado casi 20 años y estos pronósticos por supuesto no se cumplieron. El sistema conocido y tradicional, no sólo se mantuvo todos estos años, sino que creció significativamente.
El lanzamiento de nuevos planes gerenciados con médicos de cabecera, tuvieron y tienen dificultades de implementarse exitosamente en inmensas cartillas nacionales de prestadores. Resulta complejo, y también oneroso, la administración de los mismos, pese a los avances en la tecnología de las comunicaciones. También son a veces rechazados, especialmente por los Círculos Médicos.
Sin embargo, se conocen casos de éxito cuando son manejados regionalmente en cartillas más reducidas o cuando son administrados por importantes Hospitales o Centros de Salud. Sin embargo representan una porción muy menor en los 6 millones de asociados del sector.

CON-SU-MISMO-MEDICO VS CONSUMISMO-MEDICO

La dificultad de implementar un modelo gerenciado “con-su-mismo-médico” de cabecera, tiene como efecto un incremento del “consumismo-médico”. Amplias cartillas con libre accesibilidad sólo presentando una credencial sin abonar nada, viene generando una atención médica descoordinada y cada vez más cara. La tasa de consulta se ha duplicado en los últimos 10 años. Como bien sabemos, al aumentar la utilización de consultas, aumenta casi proporcionalmente los pedidos de estudios y también los medicamentos. Es urgente racionalizar la utilización del sistema para no seguir incrementando injustificadamente los costos.

EL COPAGO

El copago, es un término usado que determina la diferencia entre el precio de un servicio y su valor, dentro de un seguro de salud.
Por lo tanto, en esencia, se trata de la suma de dinero que tiene que pagar el afiliado en ese plan, para acceder a dicho servicio.

Un estudio realizado por el IESE Business School en la Universidad de Navarra sobre experiencias y estadísticas internacionales sobre aplicación de copagos, llega a las siguientes conclusiones:

1) En todos los casos estudiados el copago disminuye la utilización de los servicios.
2) El copago no parece traducirse en un peor estado de salud de la población, a excepción de personas de muy bajos recursos o con algunas enfermedades crónicas.
3) Como es esperable la disminución es mayor en consultas de carácter preventivo que en consultas por enfermedades agudas.
4) En los sistemas donde se implementaron copagos sólo en atención primaria, creció la atención de las urgencias, aumentando el costo de las mismas.
5) Es recomendable la aplicación de copagos diferenciados por pacientes y servicios.
6) Los copagos son una herramienta más para racionalizar el gasto en salud pero desde ya que no debe ser la única.

El principal objetivo de la aplicación de copagos es la racionalización del consumo sin que esto redunde en un peor nivel de salud.
En algunos países de Europa la crisis económica y el impacto del envejecimiento poblacional están repercutiendo fuertemente sobre el Estado de Bienestar y en especial en el gasto en salud. Por ejemplo en España comenzó a regir un copago en la compra de medicamentos en julio del año pasado. Los primeros resultados están dando una reducción de aproximadamente un 15% en la prescripción.
Un Plan de Salud de un Hospital en la Argentina tiene dos planes prácticamente iguales a excepción de un copago en consulta de $30. El plan con copagos tiene una tasa de utilización en el gasto ambulatorio entre un 25% y un 30% menor que el plan sin copago.
Considerando que el gasto ambulatorio puede representar aproximadamente entre un 40% y un 60% del gasto total dependiendo de la edad promedio de la cartera, podríamos concluir en que la reducción total de la aplicación de copagos sería del 15%. Es necesario considerar que cuando hay una libre elección de plan, naturalmente existe una propensión de la población más sana a adquirir planes más económicos con copagos y de la población más enferma a planes más caros pero sin copagos.
Según el cuadro adjunto sobre la evolución del incremento de los gastos médicos en EE.UU. vs la inflación general de precios y vs el incremento de salarios, muestra claramente dos períodos donde el porcentaje de incremento de primas va disminuyendo. El primer período es durante la primer mitad de los años 90 con el crecimiento de la medicina gerenciada y las HMO. El segundo período es a partir del año 2003 con los incrementos de copagos y deducibles.
Hace unos meses estaba en un negocio de venta de zapatillas en un shopping en Miami acompañando a mi mujer y mis dos hijas mayores. Mientras esperaba pacientemente que miraran y dieran (un apostolado!!) me puse a conversar con una de las vendedoras sobre su plan de cobertura. Ella pagaba un 50% del valor del plan y el 50% restante su empleador. Le descontaban u$s 400 por mes. Ella justificaba ese valor argumentando que estaba en una de las principales aseguradoras del mercado y que su plan era muy bueno, ya que tenía algo de cobertura en odontología y salud mental. Le pregunté si pagaba algo cuando concurría a una consulta. Con toda naturalidad me contestó ¡¡30 dólares!!

COPAGOS PARA TODOS Y TODAS

Sin duda que es necesario racionalizar la utilización del sistema y reducir el “consumismo” médico y en esto el copago puede ayudar.
Sin embargo mi preocupación actual radica en que la atención médica viene deteriorándose con consultas cada vez más cortas. No hay tiempo para muchas preguntas y ni hablar del contacto físico o de buenas relaciones médico-paciente.
Los profesionales destacados huyen de las cartillas de las EMP en cuanto pueden.
Muchas personas encuentran en la medicina alternativa mayor satisfacción a sus demandas. La gente se siente mucho mejor atendida por ejemplo con homeópatas que brindan consultas de 45 minutos. Un conocido traumatólogo me decía que el crecimiento de la utilización de la osteopatía, era porque ellos ¡ya ni tocaban a los pacientes! Cada vez más las consultas médicas son breves, pocas preguntas, la birome lista para pedir estudios y/o medicamentos y que pase el siguiente. El médico como víctima del sistema.
Es finalmente sobre este punto que creo que no va a quedar otra que impulsar un sistema de copagos. Es necesario una consulta mejor remunerada y sin esperar los tiempos largos de pago de muchos financiadores. Debe estudiarse adecuadamente de modo que no genere subprestación en temas de prevención. Vale aclarar que en el sistema de EMP se atiende el 15% de la población de Argentina, mayoritariamente aquellos de mayores recursos económicos. Este grupo no va a dejar de atender una necesidad de salud por un copago razonable que modere la utilización y que permita una mejor atención por parte del profesional médico. Profesionales médicos satisfechos generan pacientes satisfechos y clientes satisfechos.
No voy a cometer el error de mis maestros de aquellos años y no creo que el sistema cambie radicalmente en dos años, sin embargo expreso mi deseo que el candidato para el 2015 sea el Sr. Copago.