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Un pacto por la salud pública
Sofía Olaviaga y Federico Tobar 1
El pasado martes 4 de junio
un grupo de sanitaristas presentó el documento Pacto
Argentino por la Inclusión en Salud (PAIS), que propone
consensos básicos para repensar un modelo de salud para la
Argentina.
Durante el evento, Roberto Chuit, exministro de Salud de
Córdoba; Carlos Vassallo, profesor de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad del Litoral; Adolfo
Sánchez de León, exsubsecretario de Salud de la Nación, y
Sofía Olaviaga, coordinadora del Programa de Salud de CIPPEC
expusieron, en representación del grupo PAIS, los
principales objetivos de la iniciativa. Además, lanzaron el
blog http://inclu- sionsalud.org/ e invitaron a la comunidad
presente –más de 100 representantes del sector de la salud-
a participar del espacio de debate inaugurado.
UN DIAGNOSTICO
CONOCIDO
 Nuestro
sistema de salud es cada vez más caro y obtiene menores
resultados. Hasta hace algunas décadas, la Argentina
detentaba los mejores indicadores epidemiológicos de la
región. Hoy perdió posiciones en la esperanza de vida al
nacer, las tasas de mortalidad infantil, de menores de cinco
años y materna, y la situación empeora cuando se examinan
causas específicas, como la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares. Sin embargo, se ubica entre los países con
mayor gasto en salud per cápita de la región.
EL SISTEMA DE SALUD
ES VICTIMA DE SU PROPIA EFICACIA
La población argentina está cambiando su perfil
epidemiológico. Las enfermedades crónicas asociadas a la
vejez y a los hábitos de vida poco saludables avanzan como
las principales causas de enfermedad y mortalidad. Si bien
nuestro sistema de salud supo resolver muchas contingencias
sanitarias, enfrentará dificultades para responder a los
nuevos desafíos si no incorpora cambios estructurales. Esta
situación problemática no se soluciona solamente invirtiendo
más dinero en el sistema. Por el contrario, se requiere
además redefinir el modelo de atención y de gestión de la
salud. Esto permitiría superar la falta de articulación del
sistema de salud que hoy atenta contra el uso racional y
eficiente de los recursos de la sociedad y del Estado. Se
podría conquistar más salud, disminuyendo la
morbi-mortalidad y mejorar su distribución, reduciendo las
brechas de acceso entre grupos poblacionales.
Este es un diagnóstico conocido y compartido por la
comunidad académica, funcionarios sectoriales, profesionales
de la salud, entre otros actores del sector. El ciudadano o
paciente, por su parte, si bien percibe que el sistema
funciona en un nivel subóptimo, no hace mayores reclamos por
temor a perder lo que tiene. El usuario del sistema público
teme no recibir la atención necesaria; al beneficiario de
una obra social le asusta atenderse en el hospital público y
someterse a esperas insalubres que comienzan en la
madrugada, mientras que al de la prepaga le preocupa no
poder elegir a cualquier especialista de la cartilla.
Es claro que nuestro sistema de salud requiere de
transformaciones, si quiere seguir brindando más y mejor
salud. Hasta aquí la mayoría está de acuerdo. El disenso que
paraliza el cambio aparece cuando se plantea qué
modificaciones introducir y cómo hacerlo.
Algunos consideran que la solución es dotar al sistema de
salud de una ley rectora que defina qué deben hacer el
gobierno nacional, los provinciales y los municipales, las
obras sociales, las prepagas, los hospitales y los centros
ambulatorios. Otros consideran que ese medio es necesario
pero no suficiente, y proponen un pacto que comprometa a los
actores estatales y privados en un conjunto de cambios
concretos. Pero los disensos vuelven a surgir cuando se
analiza qué debería incorporar esa norma marco o pacto.
EL ORIGEN DE LA
INICIATIVA
Desde hace casi dos años un grupo de más de 30 sanitaristas
-entre ellos, exfuncionarios, académicos y miembros de
organizaciones de la sociedad civil-, nos venimos reuniendo
periódicamente para debatir estas cuestiones y generar un
piso de discusión que permita trabajar en un consenso sobre
lo que debería contemplar una futura organización,
legislación y modelo de atención de la salud. Logramos
plasmar este núcleo de coincidencias básicas en el documento
Pacto Argentino por la Inclusión en Salud (PAIS).
Los especialistas que adhieren al documento PAIS son Hugo
Arce, Ernesto Báscolo, Noemí Bordoni, Nélida Busso, Roberto
Chuit, José Cid, Jorge Coronel, Eduardo Jatib, Laura Lima
Quintana, Mario Lugones, Gustavo Mammoni, Alberto Manterola,
Ricardo Mastai, Jorge Mera, Hugo Mercer, Elsa Moreno, Aldo
Neri, Sofía Olaviaga, Ricardo Otero, Néstor Perrone, Horacio
Pracilio, Armando Reale, Carlos Regazzoni, Adolfo Sánchez de
León, Elsa Segura, Romina Solano, Abraam Sonis, Enrique
Tanoni, Federico Tobar, Carlos Vassallo y Pablo Vinocur.
Siguiendo el ejemplo de otros países como Brasil, que
consolidó un amplio movimiento sanitario para debatir y
construir políticas consensuadas, esta iniciativa aspira a
conformar un espacio integrado por individuos, académicos,
funcionarios y legisladores de diferentes partidos
políticos, desde donde impulsar una visión compartida
respecto de lo que debería ser un proceso para la
redefinición del sistema y la construcción de una política
de Estado en salud.
UNA PROPUESTA PARA
(RE) ORGANIZAR LA COBERTURA Y TRANSFORMAR LA FORMA DE
CONSTRUIR SALUD
El documento PAIS incluye una serie de definiciones,
redefiniciones y desafíos que podrían plasmarse en un pacto
al que sumen y adhirieran todos los actores relevantes del
sector.
Contiene 13 propuestas concretas organizadas en cuatro ejes,
que buscan transformar el modelo de atención, acompañado por
un modelo de financiamiento que lo haga viable y en el marco
de una organización del sistema que promueva un federalismo
adecuado. Sin embargo, es importante aclarar que éste no es
un debate cerrado e invitamos a discutir y profundizar las
propuestas existentes y a sumar nuevas.
Entendemos que la salud no es el resultado del libre juego
de la oferta y la demanda, como cualquier mercancía. Es un
derecho fundamental que debe ser garantizado por el Estado
que tiene todos los medios necesarios para hacerlo (recursos
normativos, administrativos y financieros). Proveer
servicios públicos de salud de forma directa a la población
no alcanza para garantizar la salud, ni tampoco es la única
función del Estado.
El sistema sanitario necesita urgentemente refundar y
resignificar la relación entre la Nación y las provincias.
Esto implica establecer las funciones, atribuciones y
responsabilidades en salud de la Nación, las propias de las
provincias y las concurrentes de ambas. Asimismo, es
necesario definir el papel de los municipios que en las
últimas décadas han sumado responsabilidades sin un marco
claro que establezca sus funciones.
Para ello, se deben salvar las carencias u omisiones
constitucionales, revisar la distribución de los compromisos
y fijar claramente las responsabilidades. En este nuevo
esquema es imprescindible que la Nación desempeñe un rol
rector, firme y legítimo, para coordinar y obtener un
desarrollo homogéneo del sistema.
En esta misma línea, la creación de una agencia regulatoria
de salud integrada también colaboraría a mejorar la
articulación del sistema. Coordinaría mejor las funciones
regulatorias que ya se ejercen desde la Nación, así como las
acciones regulatorias no delegadas por provincias y
municipios. Tomando las experiencias de otros países
federales, la agencia estaría vinculada al Consejo Federal
de Salud (COFESA), e incluiría a todos los factores
involucrados en la función de producción de salud: los
recursos humanos; la tecnología; la infraestructura y oferta
de servicios; y los financiadores que tienen competencia en
el aseguramiento de la salud.
La consolidación de la salud como un derecho universal tiene
como condición necesaria un acceso equitativo a los
cuidados. Es decir, el sistema de salud debe garantizar
cuidados de calidad homogénea a la población,
independientemente de la capacidad de pago de cada uno y del
lugar de residencia. No es posible perpetuar un modelo
sanitario con una salud pobre para pobres y de calidad para
ricos. Para lograrlo es necesario definir un piso de calidad
y fortalecer los mecanismos de acreditación de los
prestadores públicos y privados, y la formación de recursos
humanos.
Para establecer el mencionado piso de calidad, primero es
importante jerarquizar los problemas de salud. Este es un
gran desafío de cualquier sistema sanitario. La propuesta en
esta dirección es definir un conjunto de enfermedades y
desafíos de salud a priorizar para cada etapa del ciclo de
vida. Esto se debería realizar bajo la conducción del
Ministerio de Salud de la Nación y en el ámbito del Consejo
Federal de Salud (COFESA), respetando el espíritu federal
del país. El objetivo no es racionar sino realizar una
discriminación positiva que jerarquice la respuesta frente a
protecciones básicas que los argentinos asumimos como
mínimos de ciudadanía no negociable.
La concreción de estas protecciones requiere, además,
definir líneas de cuidados adecuadas. Esto significa superar
el estado declarativo y avanzar hacia metas concretas para
todos los responsables de brindar salud. Por ejemplo, no es
lo mismo afirmar que se cubrirán las prestaciones del
embarazo, que garantizar que todas las gestantes tengan al
menos cinco controles, con sus correspondientes ecografías.
Este cambio se podría concretar mediante la actualización y
redefinición del Programa Médico Obligatorio (P.M.O.). A
diferencia del actual, el renovado P.M.O. debería tener
vigencia universal, es decir, para los beneficiarios de
obras sociales, prepagas y del subsector público.
Por otro lado, es fundamental que el sistema no se limite a
enunciar un elenco de prestaciones y que avance en la
definición de protocolos de atención. Así se dejará de
ofrecer un mero paquete de servicios, para comenzar a
brindar un verdadero programa de cuidados garantizado a toda
la población.
Para construir un sistema integrado de salud es
indispensable definir una puerta de entrada, pero también es
central pautar la circulación del paciente por el sistema,
maximizando la capacidad de resolución y evitando la
duplicación de ofertas, así como la ausencia de ella en
determinados lugares. Para lograrlo, es necesario organizar
redes de cuidados progresivos que incorporen las líneas de
cuidado definidas, recategoricen los servicios, instituyan
oficinas dedicadas a organizar la referencia y
contrarreferencia en los hospitales, incorporen mecanismos
para monitorear el funcionamiento en red y capaciten e
incentiven a los prestadores.
Un elemento indispensable en esta dirección es el
establecimiento de responsabilidad nominada de las redes
integradas de salud (públicas y privadas) sobre una
población a cargo. Esto involucra la designación de los
responsables de brindar los cuidados y la definición de las
personas que formarán parte de cada red de atención. Esto
facilita el conocimiento del acceso de los pacientes a los
servicios y permite premiar a los efectores por el
cumplimiento de determinados estándares. La verificación de
los cuidados se puede hacer mediante un sistema de
información clínica (Historia Clínica Unificada Digital) que
permita realizar tanto un seguimiento del paciente como de
la calidad de la atención.
Evaluar el desempeño de los financiadores en función de los
resultados de salud obtenidos sobre la población a su cargo
es otra de las sugerencias a incorporar. Es necesario
evaluar el nivel de cumplimiento de las líneas de cuidados
priorizadas para cada etapa del ciclo de vida, e incorporar
incentivos para aquellos que obtengan los mejores
resultados. Así se comienza a superar el modelo de salud
imperante, reactivo y curativo, por otro proactivo, centrado
en la promoción y la prevención.
Sin embargo, para brindar protecciones homogéneas -en tiempo
y forma- y mediante redes integradas se requiere garantizar
una oferta efectiva de servicios. Las actuales brechas en
infraestructura y recursos humanos entre provincias
representan el primer obstáculo. Se podría comenzar por
generar un mapa sanitario en el COFESA que mida las
necesidades y priorice las inversiones de salud en las
provincias. Además, hay que incrementar la participación de
los recursos nacionales en la financiación sectorial, pero
no como reemplazos de recursos provinciales. Para ello, la
constitución de un fondo nacional para compensar las
desigualdades en un piso de atención puede ser una respuesta
interesante.
Otra medida complementaria y central es establecer un
programa integrado de recursos humanos en salud que aborde
las problemáticas relacionadas con la formación de los
profesionales del sector y su distribución en el país.
 En
un sistema sanitario adecuado la salud involucra derechos,
pero también deberes. La salud se produce de forma colectiva
y ningún argentino tiene capacidad por sí solo de
garantizarse un futuro saludable mientras no lo tenga el
resto del país. Esto no sólo requiere que profesionales y
servicios ajusten su accionar a un modelo de atención
definido y sigan, en forma progresiva, guías y esquemas
terapéuticos. También es requisito el compromiso del
paciente. Los cuidados de salud no son un bien de consumo
que el paciente puede usufructuar a su criterio y
entendimiento. El Estado es responsable y capaz de fomentar
este “compromiso del paciente” mediante diversas estrategias
a su alcance. Asimismo, se deben procurar y definir los
espacios necesarios para una apropiada participación de los
beneficiarios en el sistema de salud.
Por último, la coordinación de sistemas integrados de salud
provinciales ayudaría a lograr una cobertura universal y
homogénea. Sería necesario que la Nación apoye financiera y
técnicamente, y fortalezca la capacidad gerencial de la
autoridad sanitaria local. Los ministerios de salud
provinciales, a su vez, deberían: a) garantizar la
implementación del modelo de atención definido por el
Ministerio de la Nación en el territorio provincial; b)
coordinar el funcionamiento de programas y servicios; c)
alcanzar protecciones de salud universales y de calidad
homogénea; y d) reducir inequidades en el acceso dentro del
territorio provincial.
En definitiva, la conformación de sistemas integrados de
salud provinciales tiene por objeto integrar
democráticamente a la población, articular y organizar los
recursos de prestadores tanto estatales como privados para
que asistan a poblaciones definidas dentro del marco
regulatorio común a ambos.
Estas propuestas no pretenden agotar la discusión en torno a
las transformaciones del sistema sanitario. Por el contario,
aspiran a promover el debate postergado sobre qué modelo de
salud es el más adecuado para garantizar un acceso
equitativo a cuidados homogéneos de calidad para todos los
habitantes de la Argentina. Desde el grupo PAIS convocamos a
la comunidad a profundizar la discusión en
http://inclusionsalud.org.
1
Coordinadora e investigador del Programa de Salud de CIPPEC
(Centro de Implementación de Políticas Públicas para la
Equidad y el Crecimiento), y ambos integrantes del Grupo
PAIS. |
