La regulación de la seguridad social en la Argentina con sus dos leyes más importantes 18.610 y 23.660 no establece incentivos para que los aseguradores cumplan el rol de cuidar, mantener y promover la salud de la población asegurada. El sistema estuvo diseñado de tal manera de actuar como compensador de la pérdida de salud y no como una organización preparada para prevenir y promover.
En el caso de las obras sociales casi en forma concomitante con la Ley Nº 18.610 que estableció el aporte obligatorio a la Seguridad Social se crea a través de la Ley Nº 19.032: el Pami que concentra los riesgos de las personas de mayor edad. En consecuencia ¿por qué? una obra social se va a preocupar por la salud de sus afiliados si total cuando esa persona envejezca o deje de trabajar en la actividad se transferirá al Pami que tendrá que lidiar entonces con esa persona de salud deteriorada y con los mayores costos de los servicios requeridos por parte de los adultos mayores.
Aproximadamente en los mismos años (1971) el Presidente de Estados Unidos Richard Nixon, que se enfrentaba con el problema nacional de una inflación en la cual los costos de la atención médica eran un factor cada vez más importante, destacó en su mensaje presidencial al Congreso la necesidad de crear más programas como el de Kaiser. (1)
Ese discurso, ampliamente divulgado en los medios de comunicación y discutido en los ambientes académicos, desató un proceso político que recibió el apoyo de los dos partidos mayoritarios. El proceso culminó en 1973 con la promulgación de la Ley 93.222. Básicamente inspirada en el sistema Kaiser-Permanente, la ley promueve la creación de sistemas en todo el país y otorga fondos federales para su planificación y financiamiento inicial.
Como consecuencia de esta legislación que impulsaba el surgimiento de las HMO (2) (Health Maintenance Organization) en el año 1985 ya se encontraban en funcionamiento más de 483 de estos planes, ubicados en zonas muy diversas del país, y sirviendo a más de 19 millones de personas. Al margen del beneficio social que han acarreado, una de las grandes ventajas, que algunos señalan, de estos sistemas ha sido el lograr una marcada reducción en la tasa de utilización de camas en los hospitales, sin reducir calidad, con satisfacción del usuario y beneficio para la economía del país.
Sin dudas que el sistema de salud de Estados Unidos no puede ser considerado un ejemplo para el resto, sus resultados sanitarios y la población que no está alcanzada constituyen una muestra de que era necesario producir reformas que llevó adelante el Presidente Obama y que han sido resistidas por grupos del partido republicano. Sin embargo, es necesario subrayar que el sistema de salud de Estados Unidos a través de sus diferentes agentes es un innovador clave, como muestra solamente mencionemos los desarrollos de tablero de mandos en las organizaciones de salud, la planificación estratégica de los hospitales, los nuevos modelos de financiamiento (GRD) o la evaluación de la calidad a través de la Joint Commission.
La Argentina es uno de los países de América latina con más larga tradición y desarrollo de los terceros pagadores. Nos estamos refiriendo por supuesto a las obras sociales y a las empresas de medicina prepaga. Cuyo rol histórico ha sido compensar y manejar el riesgo de determinadas poblaciones al enfermarse o perder la salud. Crecieron y se desarrollaron pagando prestaciones para recuperar la salud perdida de la población. Los incentivos para “mantener la salud” de la población fueron escasos o nulos.
Así el crecimiento estuvo asociado a las tecnologías, al manejo financiero en las épocas de inflación y en retaceo (vueltas burocráticas) de prestaciones a través de diversos mecanismos. En estas políticas de preferir a los sanos por sobre las personas con problemas de salud o buscar mecanismos para dificultar el acceso se destacan las empresas de medicina prepaga mucho más que las obras sociales que continúan a pesar de los avances realizados en los últimos años respondiendo a presiones y reclamos políticos sindicales de los responsables de la seguridad social que son los sindicatos.
En este doble rol de juez y parte, los sindicatos que tienen que reclamar y defender la cobertura de salud que reciben los afiliados son al mismo tiempo los responsables de brindar ese servicio. La libre elección a pesar de las críticas que ha recibido y de que se podría haber implementado de otra manera minimizando los daños colaterales, generó en algunas obras sociales cambios positivos en cuanto al tratamiento y la atención de los beneficiarios.
Volvamos al tema central del artículo -la naturaleza del asegurador-, comprador de servicios de salud en el caso argentino. El asegurador es la persona jurídica (sociedad anónima, obra social, mutual, cooperativa y mutualidad de previsión social) que, con la autorización oficial (registro) correspondiente, asume las consecuencias del riesgo que es objeto de cobertura en un contrato de seguro.
El asegurador es quien recibe el aporte y el que tiene la obligación de cuidar la salud de la población a su cargo y no sólo “negociar” mejores precios con los prestadores para las prestaciones que contrata para el grupo. Que siempre serán más baratas que si la persona tiene que contratarla sola. El manejo de riesgo de la población, de estado de salud, de la tasa de utilización es clave para el proceso de negociación entre asegurador y proveedor de servicios.
La función que juega en el mercado es representar y negociar en nombre de la demanda agregada de la cual tiene información epidemiológica, en otros términos tiene el deber de conocer la población a la cual tiene que comprarle servicios. En no pocos casos observamos una renuncia a esa representación ante determinados servicios como son los medicamentos ambulatorios y proveedores poderosos como los laboratorios, donde se termina entregando al paciente que debe pagar copagos y adicionales que incrementan el gasto de bolsillo.
La asimetría informativa entre aseguradores, proveedores y pacientes se incrementa con el tiempo por que sin ningún tipo de regulación y control por parte de defensa de la competencia se profundiza la integración vertical entre aseguradores (obras sociales y EMP) y prestadores.
Es decir el paciente tiene que enfrentarse no solamente con el asegurador que tiene una asimetría informativa a su favor (sabe quién contratar, le arma la red prestadora pensando más en el precio que en la calidad o mejor dicho en lo que se pueda pagar) sino que además ahora maneja la información clave del prestador en cuanto a las necesidades y condiciones del mismo paciente. La asimetría informativa de la relación de agencia se agiganta enormemente y deja al enfermo ante la impotencia de aceptar todo lo que le digan e indiquen.
La falta de regulación e incentivos en la materia genera una perversa distribución y asignación de recursos donde un gran colectivo de personas son perjudicadas en silencio. ¿Por qué digo esto? por que son personas que no concurren al médico, ante síntomas o problemas específicos de salud pero que tienen derecho a recibir una prevención y promoción de la salud que las aseguradoras deberían brindar por los ingresos mensuales que reciben. Sin embargo y dado su carácter de fondos de enfermedad y no organizaciones para mantener la salud, lo único que financian es la prestación cuando ya la persona ha perdido su salud.
Es lamentable pero es así y es por ello que debemos trabajar en los próximos años para que los aseguradores recuperen su verdadera naturaleza que son organizaciones para mantener la salud y no para compensar ante la enfermedad.
La Superintendencia de Servicios de Salud tiene hoy la obligación de controlar y regular el sistema de seguridad social y de medicina prepaga que al mismo tiempo tiene relaciones complejas difíciles de controlar y monitorear. Pero se encuentra ante el desafío de aplicar el conocimiento adquirido sobre el funcionamiento de los planes de salud promoviendo comportamientos que tiendan a proteger y beneficiar a los asociados – pacientes del mayor conocimiento y poder de los aseguradores y proveedores de servicios. El único camino es la construcción de capacidad técnica, de estudios, regulaciones e incentivos que guíen el comportamiento y la conducta de las organizaciones prestadoras y aseguradoras.

1 Kaiser Permanente organización con sede en Oakland, California, fundado en 1945 por el industrial Henrio J. Kaiser y médico Sidney R. Garfield. Kaiser Permanente es un consorcio de tres grupos distintos de entidades: el Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y sus organizaciones de funcionamiento regionales, hospitales de la fundación de Kaiser, y los grupos médicos de Permanente. En fecha 2006, Kaiser Permanente funciona en nueve estados y Washington, C.C., y es la organizacion más grande de cuidado en Estados Unidos. Kaiser Permanente tiene 8.7 millones plan de la salud miembros, 156.000 empleados, 13.729 médicos, 37 centros médicos, 400 oficinas médicas, y $34.4 mil millones en réditos de funcionamiento anuales y $1.3 mil millones en la renta neta.

2 Tipo de práctica asistencial en grupo desarrollada en EE.UU. que facilita el mantenimiento básico y suplementario de la salud y los servicios de tratamiento a los individuos inscritos voluntariamente que pagan previamente unas tasas periódicas fijas que se establecen sin tener en cuenta la cantidad o clase de servicios recibidos. Algunas de las primeras HMO, entre ellas la Kaiser-Permanente, han demostrado que este sistema puede facilitar asistencia médica de alta calidad a menor coste que otros sistemas de asistencia sanitaria. Además de los servicios de diagnóstico y tratamiento, incluida la hospitalización y la cirugía, una HMO ofrece a menudo servicios suplementarios, como asistencia dental, mental y oftalmológica, así como la prescripción de fármacos. El soporte financiero federal para el establecimiento de las OMAS se proporciona bajo el Título XIII de la Public Health Service Act de Estados Unidos de 1973