Siguiendo con nuestro pensamiento fundado de no poder pensar en una Ley de Salud o aggiornar nuestra gestión si no avanzamos sobre temas necesarios, decíamos que: “Tanto el profesional como el paciente son víctimas de un sistema, donde el médico es responsable por la asistencia del paciente, pero no son quienes definen las reglas de juego.”
En lo circunstancial, el médico distribuye su tiempo de asistencia, jerarquizando la solución del problema-enfermedad, y se equivoca cuando resta tiempo a la relación médico-paciente y la consignación escrita de lo realizado. Es así como las explicaciones sobre planes de diagnósticos y tratamientos, a pacientes y familiares, no llegan a ser comprendidos y generar la expectativa correspondiente. Es así como la documentación médica escrita padece de grandes errores. El aumento de las demandas a médicos, acusados de falta de responsabilidad, que comenzó a hacerse notorio a mitad de la década de los 80, tuvo un crecimiento geométrico hasta alcanzar en la actualidad a casi el universo de ellos. El análisis de las demandas muestra dos particularidades excesivamente reiteradas: el 80,71% de las acciones se iniciaron sólo en el fuero civil, persiguiendo exclusivamente un fin pecuniario; el 90,41% de las causas fueron promovidas con el otorgamiento de litigar sin gastos. (1-2-3)
En el proceso intervendrá el Juez quien en base a las pruebas documentales y testimoniales, así como a su apreciación elaborará un dictamen o sentencia (en otras palabras si hay culpa o no). En el área Medico–Legal es importantísima la actividad del perito quien en base a pruebas, documentación, exámenes y autopsia elaborará un informe. Ahora bien, para realizar una buena pericia el perito necesita documentación. Si bien la pericia no obliga al Juez, una buena pericia tiende a ser inobjetable. Debe existir una Historia Clínica, unificada (en consultorios externos, hospital de día, atención domiciliaria e internación), prolija, legible, minuciosa, precisa que lleve una secuencialidad. Resultan además vitales, pues reflejan el pensamiento médico así como su proceso de razonamiento los diagnósticos de ingreso, diagnóstico durante la evolución, diagnóstico al egreso (alta-baja), evolución diaria, interconsultas, complicaciones, indicaciones, traslados, reuniones científicas y las hojas de enfermería (controles-indicaciones). Para el caso de los pacientes quirúrgicos la evaluación preanestésico, parte anestésico y parte quirúrgico. Además suelen ser elementos objetivos de diagnóstico los informes de laboratorio, informes de exámenes complementarios e informes de patología. (6)
En cuanto al laboratorio (análisis clínicos): Resulta elemental la identificación inequívoca del paciente en cuanto a nombre y apellido, documento de identidad, edad, sexo, servicio donde es atendido, análisis solicitados, firma y sello (manuscrita o digital) del médico solicitante, (se pueden agregar aclaraciones que ayuden al profesional bioquímico en la interpretación de los resultados obtenidos, o incorporar nuevas determinaciones que complementen las solicitadas). Por su parte el informe del laboratorio debe contener similares datos más resultados (intervalo de referencia), metodología (cuando corresponda), fecha de recepción de la muestra, observaciones, firma y sello (manuscrita o digital) del profesional responsable. (Se deben identificar como muestra remitida aquellas que son enviadas al laboratorio de otros centros o que la extracción no fue realizada por personal del laboratorio). (5-6)
Por su parte el área de diagnóstico por imágenes: Debe contar con idoneidad del especialista (acreditación y categorización), aparatología actualizada, insumos de calidad, servicio de mantenimiento confiable y fluida interrelación. La identificación unívoca del paciente debe ser similar a lo expresado en el laboratorio con estudio solicitado, diagnóstico presuntivo, datos clínicos y estudios previos, motivo de la solicitud, firma y sello (manuscrita o digital) del médico solicitante. (3-5-6)
Por su parte la anatomía patológica: Que como ya hemos visto es una especialidad de resultados es un punto álgido y sensible, dado que el patólogo efectúa un diagnóstico de certeza. Son elementos a tener en cuenta: la adecuada formación científica, correcta interrelación con el resto de las especialidades, insumos y aparatología adecuados. (5-6)
Habrá observado el lector que muchos de los factores no dependen del médico sino del medio y de los procesos que en párrafos anteriores hemos dicho se extienden como “mancha” sobre el accionar profesional. Para concluir hablaremos brevemente de “los registros médicos” y de las “normas de adecuación de las historias clínicas” como acto preventivo y de utilidad en el análisis del Evento Adverso. Registros médicos: Después de 3 años, sin atención (es decir sin movimientos de los registros relacionados a un individuo) los mismos deben pasar del archivo activo al pasivo. Luego de los 15 años sin atención se realiza un acta resumida a la baja, por la autoridad del establecimiento con testigos de ser posibles calificados. No se destruirán los registros de menores, de enfermos crónicos, de bancos de sangre y de enfermos mentales. El acto de reducción a la baja puede realizarse por medios de microfilmación o electrónicos periciables y que cumplan las normas ISO. (6)
Historia Clínica. Debe cumplir recomendaciones a saber: a) De Confección, una historia clínica será completa y actualizada con citaciones por consultorio externo, aclarando si el paciente cumple o no con las indicaciones adecuadamente. b) De Adecuación: la complejidad de las prácticas deben estar adecuadas a las posibilidades y recursos del centro asistencial donde éstas vayan a realizarse. c) Y de Prescripción: al realizar prescripciones y recetas, hacerlo con letra clara y legible, aclarando las indicaciones. (2-5)
Toda estructura de gerenciamiento generalmente por medio de procesos de tecnología de la información y herramientas informáticas (y ahí nuestro caso) deben evitar las Historias Clínicas Desagregadas. (3-5-6)
Como corolario no confundamos la denominada despapelización con el uso de la herramienta informática ni menos aún la firma digital con la electrónica. La documentación avaladora siempre debe estar disponible en soporte y eso es responsabilidad nominal de dirección. (3-5)
El cuidado del paciente debe ser el principal compromiso del profesional de la salud y las instituciones de salud médica ejercido con equidad, calidad y calidez a su persona. (6)

BIBLIOGRAFÍA:
1. Zoltán Berger F. Departamento de Medicina, Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Santiago. Revista médica de Chile versión impresa ISSN 0034-9887 Rev. Med. Chile v.127 n.9. Santiago set. 1999
2. J. Aso Escario. Bioética de la actividad pericial médica. Jefe Clínico de Neurocirugía (Hospital MAZ, Zaragoza). Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca. Cuad Med Forense 2009; 15(56):105-117
3. Ateneo Historia Clínica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán Paracelso, Spitalbuch. Pedro Laín Entralgo. La relación médico-enfermo. 2012.
4. J González. Grado de Cumplimiento de las Historias Clínicas. Revista del Hospital Ramos Mejía. CABA. 2010.
5. Dirección de Bienestar Universitario de la Universidad de la Plata. Responsabilidad Nominal. 2012.
6. Elizabeth Villarreal Cantillo. Artículo de reflexión. Seguridad de los pacientes. Un compromiso de todos. Universidad del Norte. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (1): 112-119.

(*) Título Médico - Graduado de la Facultad de Medicina - UBA - 1983. Maestrando de la Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud. Facultad de Medicina – UBA - Fundación Sanatorio Güemes – 2013. Follow Me on Twitter @aacamerano