Desde el punto de vista jurídico, las provincias argentinas conservan todas las competencias no delegadas a la Nación. Así lo expresa el art. 121 de la Constitución Nacional. Y la salud, no es competencia delegada.
La significación que tiene esa prerrogativa implica que las provincias no tienen que aplicar las normas que dicta el Poder Legislativo Nacional, salvo que adhieran expresamente a ellas. Basta poner un ejemplo práctico: la ley 26.862 conocida como de “fertilización asistida” fue promulgada el 26 de junio de 2013, mientras que la provincia de Buenos Aires había dictado la ley 14.208 de fecha 2 de diciembre de 2010, para cubrir, en ambos casos, las diferentes técnicas de reproducción asistida.
El Programa Médico Obligatorio reviste tal característica (la de obligatorio) exclusivamente para aquellos sujetos a la legislación nacional, mas podría cada provincia dictar su propio Programa si así lo quisiere. Tienen atribuciones y competencias para hacerlo.
Esa característica genera, además, que coexistan en todo el país diferentes sistemas de salud de acuerdo a la “pertenencia” que generen esos beneficiarios y/o usuarios. Por lo tanto, se han producido diferentes interpretaciones judiciales que los Tribunales han brindado a una misma situación. Siguiendo con el ejemplo de las leyes de fertilización asistida, la ley de la Provincia de Buenos Aires (14.208) dice en su artículo 4to. “El Estado Provincial, a través de sus efectores públicos, deberá otorgar los citados tratamientos destinados a garantizar los derechos de los habitantes de la Provincia de Buenos Aires, con dos (2) años de residencia en la misma, preferentemente a quienes carezcan de todo tipo de cobertura médico-asistencial integral en el sistema de seguridad social y medicina prepaga”. La palabra “preferentemente” no excluyó a los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud, por lo que se dictaron fallos contradictorios en cuanto a la aplicación de la norma con anterioridad al dictado de la ley nacional respecto de beneficiarios (hoy usuarios) con residencia permanente en esa Provincia.
No escapará al conocimiento del lector que el NO Sistema de Salud Argentino (la negativa está referida a la existencia de un Sistema, no a la cobertura), incluye la salud pública, la Privada y la de la Seguridad Social, y dentro de la pública la nacional, la provincial y hasta la municipal. La de la Seguridad Social, la correspondiente a la Nación en su prerrogativa (leyes 23.660 y 23.661) y la de las Provincias (obras sociales Provinciales).
El federalismo en salud conlleva la coexistencia de diversos regímenes que se superponen incluso en cuanto a los controles. Así, podemos ver diferentes regulaciones en materia de medicamentos, registro y matrícula de profesionales, habilitación de efectores sanitarios, normativa de acreditación y certificación, regulación en materia de financiamiento y desigual tratamiento de enfermedades epidémicas, entre otros.
Hubo y hay diferentes intentos tendientes a unificar legislación, cobertura y aprovechar la economía de escala que significaría la integración de subsistemas.
Para 2003 no había una efectiva coordinación entre las autoridades sanitarias federales y provinciales. Todos los ministros y secretarios de salud recrearon el Consejo Federal de Salud (COFESA), devolviendo visibilidad a la autoridad del sector y posibilitando la adopción de rápidas medidas por consenso pleno frente a la emergencia. Así se alcanzó el Acuerdo Sanitario Federal de San Nicolás de los Arroyos, en marzo de 2003.
Se proyectaba cambiar el modelo de atención, para que estuviere más orientado a la prevención, y que coincidiera con políticas de cuidado de la salud y de promoción de ambientes saludables. Así, se pretendía -dentro de un determinado plazo- coordinar y homogeneizar un modelo de atención, un modelo de gestión y uno de financiamiento.
En esos tiempos, además, las provincias se comprometieron a trabajar con la Nación en la implementación de metas e integraciones de subsectores (obras sociales Provinciales, por ejemplo), con la finalidad de unificar condiciones de cobertura para todos los argentinos.
Otro ejemplo de ese objetivo se traduce en el dictado del decreto 317/2005 conocido como de Contrataciones Regionales de las Obras Sociales, que creaba un Sistema de implementación progresiva en las regiones del país, de acuerdo a la cantidad y densidad de la población beneficiaria de cada una de las obras sociales. Paralelamente, allí se avanzaba sobre la oferta prestacional, el rol de la gestión de los organismos de contralor y de los agentes del seguro de salud, la acreditación y categorización de los prestadores, entre otros objetivos. Vale aclarar que ese decreto se encuentra vigente.
Los dos ejemplos transcriptos -el Plan Federal de Salud 2004-2007 y el decreto 317/05- sirven para demostrar que en nada se ha avanzado en la integración de subsistemas. A modo ilustrativo, podemos señalar que en el Sistema Nacional de Salud se encuentran aproximadamente unos 19 millones de usuarios (incluyendo el Pami); y en las obras sociales provinciales y restantes subsistemas (universidades, poder legislativo, poder judicial de la Nación, fuerzas armadas) encontramos otros 5 millones de argentinos y no existe integración reglamentaria posible entre ellos.
La situación geográfica y la distribución de los centros de atención sanitaria, agregaron aún más dificultades al panorama general. Esto trajo como consecuencia que, tomando los casos más extremos como los de las provincias del norte, el acceso a los centros sanitarios sean mucho más dificultosos que los que existen en los centros urbanos como el Gran Buenos Aires, donde la accesibilidad no tiene tantos obstáculos. Esta problemática contribuye a acentuar la inequidad y desigualdad en la recepción de la atención sanitaria. Tal inconveniente no es solucionable con el aumento de la inversión en salud. No son necesarios mayores recursos si éstos no le llegan a la población pobre que está lejos de los centros de atención.
Cuando tratamos de convencer y convencernos de considerar como un derecho personalísimo el acceso al mayor nivel de salud posible no podemos dejar de señalar el diferente tratamiento que tienen las mismas patologías dependiendo del lugar donde sean tratadas. Es cierto que hay realidades regionales diferentes, pero ellas -como el federalismo- no pueden servir de fundamento a la inequidad en el otorgamiento de la cobertura a la población que reside en la República Argentina.
Hace falta, entonces, generar un gran pacto nacional que priorice el modelo sanitario antes que la propiedad de los fondos. La atención primaria antes que la potestad de la recaudación. La accesibilidad y la calidad antes que la distribución de recursos.