El mercado de responsabilidad profesional médica (mala praxis) ha crecido en forma sostenida durante los últimos cinco años, a razón de un 20% anual, no sólo por un mayor número de asegurados sino también por el efecto de la inflación y por ajustes de sumas aseguradas que acompañan los montos crecientes de demandas y sentencias. Estos seguros representan el 19% de todos los seguros de responsabilidad civil de la Argentina, habiendo finalizado el ejercicio 2012-213 con un primaje anual de 220 millones de pesos. Esta producción tiene una representación alta (cercana al 20%) dentro del nicho de seguros de responsabilidad civil, aunque se debe tener en cuenta que este último rubro tiene una participación de apenas 2% de toda la producción de seguros patrimoniales de nuestro país.
Cerca del 70% de esta producción se encuentra concentrada en cuatro compañías especializadas con más de una década en el mercado.
A diferencia de quienes consideran que el mercado de responsabilidad médica se encuentra totalmente maduro, creemos que todavía queda mucho campo para transitar. Si nos basamos en la cantidad de asegurados institucionales e individuales que han reportado los principales operadores, y luego comparamos ese número con la totalidad de instituciones y profesionales de la salud que arroja el último censo, observaremos que más del 50% se encuentra fuera del sector asegurador. El gran desafío consiste entonces en agrandar la participación de RC médica dentro del ramo RC. Creemos que se puede lograr a partir de la creciente demanda de cobertura y servicios por parte de instituciones y profesionales de la salud, sobre todo por parte de especialistas no médicos, como psicólogos, enfermeros, técnicos, kinesiólogos, etc. que comienzan a tener una mayor conciencia de este riesgo y a solicitar una cobertura adecuada.
La litigiosidad continúa alta, con un promedio de demanda cercano al millón de pesos (sin contar en este promedio a los juicios originados en daños obstétricos, cuyo promedio supera los 2,5 millones, pudiendo excepcionalmente alcanzar cifras varias veces millonarias). Impulsado entre otras cosas por la inflación, el monto medio demandado aumentó un 15% con respecto al ejercicio anterior, y continúa acortándose el plazo transcurrido entre el acto médico y la demanda, que hoy está en 18 meses. No hay mayores cambios en cuanto al ranking de las especialidades más demandadas, encabezado por los cirujanos y traumatólogos en términos de frecuencia y los obstetras y anestesiólogos en cuanto a severidad. Si se suman las mediaciones y juicios en actividad de los cuatro principales operadores, la cifra supera los 5.000 casos. Desde el punto de vista de las sentencias, cada vez son más los fallos de Cámara que superan el millón de pesos de capital, sin contar con los intereses y costas que generalmente hacen que estos montos se dupliquen o tripliquen.
Frente a la frecuencia y severidad creciente de las demandas, estamos trabajando fuertemente para ajustar las sumas aseguradas de nuestros clientes a las actuales circunstancias. Si bien la suma mínima exigida por la Superintendencia de Seguros de la Nación es de $120.000, este valor ha quedado desactualizado. En muchos casos las actuales sumas aseguradas no cubren adecuadamente el riesgo de las instituciones médicas y de las especialidades más expuestas. Pensamos que las especialidades quirúrgicas requieren coberturas superiores a $300.000 y las clínicas con internación superiores a $500.000. Pese a lo mucho que se ha repetido que los seguros de mala praxis son caros, el gasto del sector salud en seguros de praxis es todavía poco significativo dentro de la estructura de costos de clínicas y sanatorios privados (no más del 0,5%), y no suele representar más del 2% del ingreso mensual de un médico.
Es cierto que un gran porcentaje de las demandas que ingresan hoy a las compañías de seguros son consideradas por peritos expertos como aventuras judiciales, casos sin mayor fundamento y fácilmente defendibles. Sin embargo, en más de un cuarto de los casos los legistas reconocen errores serios que produjeron daños que pudieron haber sido evitados. En otro porcentaje de casos, no se puede determinar la responsabilidad del profesional por deficiencias groseras en la documentación médica indispensable. Al concentrar información y manejarse con grandes números, las compañías de seguros especializadas han podido advertir que eventos que los individuos consideran excepcionales son mucho más frecuentes de lo que se piensa. Hoy sabemos que las caídas de los pacientes internados, los errores de sitio quirúrgico, los suicidios en internación, los errores de medicación serios, las infecciones intrahospitalarias y las escaras, por ejemplo, son problemas que por su frecuencia y magnitud deben ser manejados adecuadamente.
De a poco, muchas instituciones comienzan a notar el valor agregado de las aseguradoras de praxis. Al acumular mucha experiencia de errores médicos, las compañías de seguros pueden traducirla en programas de mejora que corrijan patrones de conducta y eviten la recurrencia de problemas identificados, minimizando la posibilidad de demandas y, más importante aún, mejorando la seguridad de los pacientes. Hoy, los departamentos de gerenciamiento de riesgos de las aseguradoras interactúan con los comités de calidad de las instituciones, ayudándolos a adaptar a la práctica médica herramientas que han sido muy útiles en otras industrias. Entre ellas se destacan la creación de departamentos de seguridad de los pacientes, sistemas de reporte de incidentes, análisis de las causas raíces de los accidentes, verificaciones a través de checklists de las condiciones de seguridad antes de iniciar cirugías y sistemas de transferencia de información en forma más estructurada.
Otro fenómeno que estamos notando últimamente es el quiebre de la corporación médica: cada vez son más los profesionales de la salud que asesoran a la parte actora, y en consecuencia estamos recibiendo reclamos mejor fundados y más difíciles de defender. Otro signo de los tiempos es el nuevo enfoque existente en materia de responsabilidad civil, de acuerdo con el cual la indemnización de la víctima –y no la culpa del agente- es el principal elemento a contemplar, así como también los cambios introducidos a nivel procesal, que permiten una flexibilización en la prueba que el paciente-actor debe producir en un juicio, por aplicación de presunciones judiciales o por la teoría de las cargas probatorias dinámicas que sostiene que la carga de la prueba recae en quien está en mejores condiciones de probar, y ése siempre es el médico…
Por último, pese a las sanciones de la Superintendencia y Fallos de Cámara que los instan a cesar en su operatoria, persiste, sobre todo en el interior, el accionar de los denominados fondos solidarios. Los Fondos Solidarios carecen de fiscalización genérica (IGJ, AFIP, Rentas) y específica (SSN), por lo cual no cumplen con las exigencias que le caben a las aseguradoras en materia de capitales mínimos, inversiones, reservas, planes técnicos y balances, entre otros requisitos. Tampoco pueden ser citados en garantía en un juicio, con la consecuente desprotección del profesional y de las instituciones que los contratan. Claramente se trata de una actividad aseguradora ilegal, injustificable en un ramo en el que operan hace más de diez años compañías de seguros con una alta especialización en este segmento del mercado.