MODELOS DE CONTRATACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES
Formas de Retribución Profesional en Salud

INTRODUCCIÓN
Las formas de retribución profesional en salud con sus diferentes modelos de contratación son las herramientas necesarias para vincular el desempeño de los proveedores de servicios de salud y los financiadores.
Constituyen una herramienta importante de la gestión puesto que inciden directamente en los costos e indirectamente en la conducta de los prestadores.
Se transforman en los instrumentos para viabilizar la compensación económica al prestador por los servicios de salud brindados a individuos o poblaciones.
El espectro que incluye a los prestadores se compone de una amplia variedad de protagonistas: desde proveedores de servicios de salud unipersonales (médicos, odontólogos, kinesiólogos, psicólogos, etc.) a complejas instituciones empresariales.
Entre estos extremos se encuentran pequeñas y medianas instituciones tales como agrupaciones de profesionales, laboratorios de análisis clínicos, centros de diagnóstico o tratamiento, clínicas, sanatorios y redes de servicios vinculadas societariamente o por rubro profesional.
En tanto que entre los pagadores se encuentran Asociaciones, Centros de Diagnóstico y/o Tratamiento, Clínicas, Sanatorios, Obras Sociales, Entidades de Medicina Prepaga, Mutuales, Cooperativas, Compañías de Seguro, Aseguradoras de Riesgo de Trabajo, entre otros.
En algunas ocasiones prestador o proveedor de servicios asistenciales puede cumplir un doble rol al ser también financiador.

EL MARCO NORMATIVO PARA REGULAR LA RELACIÓN PRESTADOR-PROVEEDOR DE SERVICIOS Y FINANCIADOR EN EL CONTRATO O CONVENIO
En él se expresa la voluntad de ambas partes, es decir el fin que se persigue con el acuerdo vinculante además de la operatoria que pondrá en marcha para ponerlo en ejecución.
Los contratos constan de un cuerpo y anexos, de los cuales merece destacarse el nominado como Normas Operativas o similar.
En el cuerpo se establecen aspectos fundamentales de la relación prestador-financiador tales como la identificación de los protagonistas en la relación contractual (contratante y contratista); las características de los servicios que se incluyen; aspectos globales de la operatoria tal como el modelo, monto y tarifas de contratación; mecanismos, formas y plazos de pago; información sobre la población blanco de atención tal como ubicación geográfica y aspectos demográficos o epidemiológicos; métodos de control en el cumplimiento del contrato; modelos de auditoría para contralor de los servicios; previsión de cancelación del contrato y mecanismos de solución de conflictos.
Las normas operativas constituyen el manual de procedimientos para llevar adelante el acuerdo vertido en el cuerpo principal del contrato o convenio.

FORMAS DE CONTRATACIÓN COMO UN INSTRUMENTO DE GESTIÓN
Dentro de la gestión, los modelos de contratación actúan condicionando la oferta, la demanda y la gestión de servicios de salud.

IMPACTO SOBRE LA OFERTA
Su impacto sobre la oferta, radica en que las distintas formas incentivan en algunas ocasiones la derivación o la retención del paciente.
Para comprender lo anterior basta mencionar que un modelo de contratación en el que la retribución al prestador es la misma independientemente de la carga de servicios (por ejemplo pago por consultas realizadas en el mes por cada individuo incluido en el beneficio de la prestación, es decir misma retribución por una, dos o más consultas) tiende a generar una oferta de servicios con mayor tendencia a la derivación y a una subprestación.
En sentido inverso un modelo de contratación en el que la retribución al prestador es por unidad de servicios (por ejemplo consultas mensuales a beneficiarios incluidos, es decir que si por una consulta el pago es Z, por dos consultas será Zx2, tres consultas Zx3) tiende a general una oferta de servicios con mayor tendencia a la retención del paciente y a la sobreprestación de servicios asistenciales. Otro aspecto a considerar como condicionante de la oferta es que algunos modelos se ajustan en mayor medida a la promoción de la salud (retribución por individuo), en tanto que otros encuentran mayor aplicación en curación o recuperación ante la enfermedad (retribución por práctica). Ante ello, el modelo de retribución incentivaría uno u otros aspectos de la prestación.
Finalmente, aquellos modelos de retribución también inciden sobre la ubicación geográfica de los servicios prestadores, el grado de especialización y el desarrollo de la tecnología sanitaria aplicada.

IMPACTO SOBRE LA DEMANDA
Su rol como condicionante de la demanda radica en su impacto sobre la relación médico paciente y la accesibilidad a los servicios.
A modo de ejemplo, los servicios que optan por las formas de retribución profesional por individuo – en general– no permiten la libre elección de prestadores por parte de sus beneficiarios. Por ello, estos servicios suelen tener como requisito el acceso mediante la asistencia inicial de un médico generalista. Igual condición se establece para la realización de interconsultas o acceso a prácticas especializadas.
De lo anterior se desprende que este modelo promueve una demanda con un mayor incentivo para una mejor relación médico-paciente entre el beneficiario y su médico de cabecera. En el otro extremo, pueden aparecer incentivos negativos en la relación médico-paciente con los especialistas.
Además en este modelo, la accesibilidad se ve dificultada ante la necesidad de centrar la atención integral en el médico de cabecera.

IMPACTO SOBRE LA GESTIÓN PROPIAMENTE DICHA
Tal como se describirá a continuación, la forma de condicionar la gestión por parte de los distintos modelos de contratación para la retribución de servicios profesionales en salud, radica en la cantidad y calidad de los servicios, los costos, la planificación, la administración y los mecanismos de información y control.
En definitiva, los modelos de prestación inciden en la producción o rendimiento y en la calidad de los servicios, así como en las conductas de usuarios y prestadores.

MODELOS DE CONTRATACIÓN
No existe dentro de los modelos de contratación uno que sea inequívocamente superior en el objetivo de obtener un equilibrio óptimo entre el incentivo económico y la utilización eficiente de los servicios, manteniendo una calidad óptima de los servicios.
En cada uno de ellos puede analizarse los riesgos económicos, que surgen de la oferta y demanda de servicios, los costos derivados de la dimensión administrativa de implementación de mecanismos de control pago, previsibilidad del gasto, calidad de la atención.

CÁPITA
La contratación de servicios mediante el modelo de cápita consiste en el pago de servicios asistenciales a su proveedor (independientemente de su complejidad: consulta, determinaciones de laboratorio, internaciones, prestaciones especializadas u otras) por unidad de beneficiarios incluido en el padrón.
Es decir, que –independientemente de la cantidad de unidades de servicio recibidas en el tiempo acordado– y que generalmente es un mes (consultas, determinaciones de laboratorio, sesiones de kinesiología, internaciones, TAC, RMN, etc.), el pago será la resultante de multiplicar el monto acordado “per cápita” por el número de beneficiarios incluidos (padrón prestacional).
De ello deriva la necesidad de contar con el registro actualizado de los beneficiarios, que en este tipo de contratación se incluye como requisito a los efectos de reconocer la validez de la prestación y por ende la obligación de su financiamiento.
En general este modelo de retribución se realiza con pago anticipado.

EJEMPLO DE APLICACIÓN DEL MODELO DE CONTRATACIÓN POR CÁPITA
Este tipo de contratación requiere del conocimiento de la tasa de utilización de servicios (cantidad de servicios prestados o recibidos en la unidad de tiempo seleccionada) en una población conocida, para determinar técnicamente costos que permitan llegar a un acuerdo que satisfaga a prestador y financiador.
Requiere, además, una minuciosa descripción del tipo servicio de salud a brindar para evitar distorsiones que atenten con la calidad o permitan realizar los ajustes que sean necesarios.
De este modo, aplicando los valores unitarios de la prestación y su promedio de utilización, se pueden establecer los costos/gastos del tipo de prestación capitada, de modo de poder realizar una evaluación técnica del acuerdo contractual.

CONSIDERACIONES GENERALES FINALES DEL MODELO DE CONTRATACIÓN POR CÁPITA
Tal como se viene reiterando, el riesgo económico derivado de este tipo de contratación, recae fundamentalmente en el prestador/proveedor de servicios.
El financiador podrá realizar su planificación presupuestaria aplicando un porcentaje fijo del ingreso recibido por cada uno de los beneficiarios incluidos en el padrón, conociendo de antemano el máximo que deberá pagar para cubrir las necesidades de sus beneficiarios.
En sentido contrario, si la tasa de utilización de servicios excediera el promedio, el riesgo económico de los incrementos impacta directa y exclusivamente en el prestador de servicios.
Este modelo incentiva la subprestación.
Las tasas de utilización de servicios sufren variaciones de acuerdo a las características demográficas y epidemiológicas de la población, así como de la evolución del conocimiento y el nivel de atención involucrado en el proceso de atención, incluyendo el desarrollo de tecnología sanitaria.
Sin embargo, no debe minimizarse la importancia de la variabilidad individual ante la enfermedad, al considerar aspectos epidemiológicos de la población involucrada.
El conocimiento de las características de dicha población permite construir el valor cápita promedio ponderando el peso entre los diferentes grupos que lo componen.
De allí la necesidad de poner en marcha mecanismos que se conviertan en un adecuado ajuste de riesgo, para costeo de cápita.
Los intentos para realizar este ajuste de riesgo han llevado a modelos que permiten capitalizar el conocimiento de la situación de salud de la población blanco, para adecuar el costo cápita a montos que garanticen la calidad de la prestación y la promoción de tareas eficientes de promoción de la salud y prevención-atención-recuperación y rehabilitación en enfermedad.
El ajuste de riesgo ha sido más fácil de desarrollar para el caso de internaciones, ya que allí la información es más accesible.

PRESTACIÓN
El modelo de contratación de servicios de salud por prestación consiste en el pago por unidad de servicios brindado, independientemente de su complejidad y de la cantidad de beneficiarios sobre los que se han concretado, en un período determinado.
Es decir que el monto a abonar por el financiador surge del producto entre el valor unitario del servicio (consulta, diagnóstico por imágenes, internaciones, cirugías, etc.) acordado contractualmente y el número de dichas prestaciones realizadas en el período correspondiente.
A diferencia del sistema capitado, en esta modalidad el riesgo económico recae en el financiador, y es un modelo que tiende a incentivar la sobreprestación de servicios asistenciales, siendo éste –por lo antedicho– un modelo que no promueve la eficiencia.
Obstaculiza la planificación presupuestaria en virtud de la variabilidad individual y el perfil prestacional. La aparición de eventos catastróficos (enfermedades de baja prevalencia que requieren alto costo para su diagnóstico y tratamiento) pueden poner en riesgo la sustentabilidad en las prestaciones.
Requiere la implementación de rigurosos procesos administrativos de facturación y liquidación de prestaciones, debido a la complejidad para cumplimentar el pago de prestaciones asistenciales, con el consiguiente aumento de costos administrativos. Igual incremento de costos deriva de los mecanismos de contralor (auditoría).
Requiere de una exhaustiva descripción de las prácticas incluidas en la contratación y de un despliegue de rigurosas normas operativas contractuales.

CONSIDERACIONES GENERALES DEL MODELO DE CONTRATACIÓN POR PRESTACIÓN
El riesgo económico derivado de este tipo de contratación, recae fundamentalmente en el financiador de servicios. Los desvíos en las tasas de utilización de servicios que pudieran incrementar los costos deben ser afrontados por el financiador. Los eventos catastróficos y las modificaciones dinámicas de la población incluida en el beneficio, pueden alterar rápidamente los costos e impedir una planificación presupuestaria a mediano o largo plazo.
En este modelo, los desvíos producidos por bajos aranceles a prestadores tienden a corregirse con sobreprestación de servicios que atentan contra la eficiencia, sin garantizar la efectividad y/o la calidad de las prestaciones. Es el modelo que más tiende a incentivar la sobreprestación.
Como característica de su estructura administrativa, ésta demanda altos costos ya que el financiador debe poner en funcionamiento mecanismos de control que permitan afrontar los costos limitando la sobreutilización de los servicios (auditoría) y garantizando la calidad de los servicios.
Como mecanismos de “limitación” de las eventuales sobre-prestaciones los financiadores implementaron sistemas de bonos, planillas, autorizaciones previas y coseguros o copagos. Estos últimos consisten en un pago directo por parte de los beneficiarios a los prestadores o al financiador, respectivamente, con el objeto de evitar la utilización de servicios con el modelo de consumo. Sin embargo el riesgo de esta práctica es penalizar a quienes realmente tienen un aumento de la demanda en función de su condición de salud/enfermedad.

MÓDULOS
La contratación por módulos consiste en la aplicación de un sistema mixto en el cual se convienen prestaciones que lo integran (incluidas) a un monto fijo y exclusiones que requieren un sistema de pago por prestación.
Este modelo incluye a un amplio espectro de prestaciones que van desde la llamada consulta vestida (consulta más prestaciones de alta utilización para el diagnóstico de patologías prevalentes en cada especialidad) hasta provisión de servicios de la más alta complejidad como trasplantes, cirugías cardiovasculares o neurológicas.
A semejanza de la capitación es necesaria una exhaustiva descripción de las prestaciones incluidas puesto que el financiador abonará un monto acordado por todo lo incluido en él, independientemente de la tasa de su utilización. Se aplicará el modelo por prestación para el pago de los servicios excluidos.
Los riesgos económicos recaen alternadamente en prestador o financiador si las tasas de uso son mayores en las prestaciones incluidas o excluidas en el Módulo, respectivamente.
Es un modelo que incentiva la subprestación de prácticas incluidas y sobreprestación de las excluidas. Tiende a incentivar la eficiencia en la prestación de servicios incluidos en los módulos.
Suele requerir un alto gasto administrativo en el contralor de las prestaciones, a los efectos de garantizar la calidad de la prestación.

CONSIDERACIONES GENERALES DEL MODELO POR MÓDULO
Por compartir características de los modelos de contratación por cápita y por prestación, constituye el ejemplo característico de los llamados modelos mixtos.
La característica de este tipo de contratación es que el riesgo económico se encuentra compartido entre financiador y proveedor de servicio, puesto que si la utilización de las prestaciones incluidas en el módulo fuesen excesivas el costo puede superar el monto de la contratación.
En sentido inverso, si las prestaciones fuera de módulo fueran excesivas, el monto erogable se encontraría por fuera de la previsión presupuestaria, dificultando la planificación presupuestaria.
Desde el punto de vista de la calidad, este modelo podría verse amenazado por la subprestación (de los servicios incluidos) o sobreprestación (de los servicios excluidos).
Por lo anterior, es un modelo que no promueve la eficiencia al incentivar la utilización de las prestaciones excluidas y puede amenazar la efectividad al limitar las prestaciones incluidas.
De allí que los costos operativos de este tipo de contrato son altos, ya que deben incrementarse los mecanismos de control que garanticen la calidad y eficiencia de los servicios ofrecidos.

GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO (GRD)
Se trata del pago por el conjunto de prestaciones para la atención de determinadas patologías.
Las instituciones contratadas bajo esta modalidad tienden a seleccionar los Case Mix más lucrativos.
Es un modelo de contratación que promueve la eficiencia, aunque conlleva el riesgo prestacional de la subprestación.
Desprotege las acciones preventivas en salud por poco rentables, poniendo énfasis en la atención de la enfermedad.
Tiene como riesgo la sobreprestación mediante un incremento en los ingresos hospitalarios.
Si se ajustan los montos de contratación según los costos esperados para cada caso o GRD, el riesgo recae en el financiador; de lo contrario, el prestador asume el riesgo de los casos más caros.

PAGO POR CARTERA FIJA
Se trata de un modelo por el cual se remunera por la atención predefinida (ambulatoria o internación parciales o totales) a un grupo de beneficiarios sin considerar cambios en el padrón prestacional.
A modo de ejemplo consistiría en un pago mensual fijo a los beneficiarios de una Obra Social por atención de Internaciones Clínicas sin requerirse padrón poblacional actualizado.
En este tipo de contratación el riesgo económico recae en el prestador de servicios, ya que un aumento en la tasa de utilización de servicios o un incremento súbito en las altas de afiliados no incide en el monto a erogar por el financiador (con la posibilidad de manejar con mínima incertidumbre la planificación presupuestaria) pero puede poner en riesgo la sustentabilidad económica en el proveedor de servicios.
Es un sistema que puede incentivar tanto la eficiencia como derivar en deterioro de la calidad por incentivo de la subprestación.

PAGO POR SERVICIO (ESPECIALIDAD)
Se trata de un modelo de pago por egreso y por servicio (cirugía, clínica, obstetricia, UTI, etc.), por ende el pago surgirá del producto entre número de egresos por el monto unitario de los mismos, independientemente de la patología o los recursos aplicados para diagnóstico y tratamiento. Exige una descripción de inclusiones y exclusiones de la atención.
Los servicios que más frecuentemente se contratan bajo esta modalidad es la Obstetricia.
Comparten aspectos de la prestación y de la capitación. Utilizando el ejemplo de la prestación más frecuentemente contratada, de aumentar la tasa de partos e internaciones obstétricas, el peso económico recaerá en el financiador. En tanto que, si el aumento se produce en la tasa de utilización de servicios incluidos, el riesgo económico recae en el prestador. Al igual que la cápita este modelo de contratación incentiva la subprestación de servicios y si bien promueve la eficiencia, puede conllevar al deterioro de la calidad por aquélla.

LEASING DE CAMAS
Consiste en la contratación de camas, independientemente de su utilización. Por tanto el monto a abonar surgirá del valor cama pactado por el número de camas. Incluye la prestación para la asistencia de quienes pueden ser internados de acuerdo a la patología a tratar.
El riesgo prestacional recae en el prestador de servicios de salud y el riesgo que conlleva es la subprestación de servicios asistenciales.
Es un modelo que promueve la eficiencia.
Se caracteriza por la baja carga administrativa.

CONCLUSIÓN
Los modelos de contratación influyen directamente tanto en la gestión como en la oferta de servicios de salud por parte de los proveedores y condicionan la demanda en la población en blanco.
Inciden en la planificación presupuestaria y motivan disímiles gastos administrativos.
Por ello, exceden su rol como nexo contractual transformándose en verdaderas columnas vertebrales de la gestión.


(*) Directora de la Carrera de Médico Especialista en Auditoria Médica de la Fundación del Sanatorio Güemes y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires