El filósofo Danés Sören Kierkegaard afirmó que “La vida sólo puede ser comprendida mirando hacia atrás, pero ha de ser vivida mirando hacia adelante”.
Mirar “hacia atrás” en la corta historia de nuestro sistema de salud debe resultar particularmente útil en un año electoral, si es que ésta fuera una oportunidad para proponer y llevar adelante cambios en la forma en que financiamos, organizamos y brindamos servicios de atención a la salud en nuestro país.
En una publicación reciente(1) hemos propuesto una nueva mirada sobre algunos momentos de la historia argentina en que se propusieron o comenzaron a implementarse reformas sustantivas del sistema. Estos fueron: el proyecto de Carrillo, la legislación sobre medicamentos propuesta por Oñativia, el proyecto de Sistema Nacional Integrado de Salud encabezado por Liotta, y el Sistema Nacional del Seguro de Salud propuesto por Neri.
Más allá de algunos datos históricos relevantes, nos enfocamos en el clima político de cada momento y las relaciones de poder que condicionaron el destino final de estos proyectos: todos, en mayor o menor grado, fracasaron o quedaron truncos.
En la ilación del relato pasamos revista también a otros hitos significativos para la configuración actual del sistema, y que conectan en el devenir histórico los intentos de reforma: la Revolución Libertadora (y la participación de la OPS), la relación entre Onganía y los sindicatos (cristalizada en la Ley 18.610), y las reformas a favor del mercado de los años noventa (fundamentalmente la reforma de las Obras Sociales).
Aunque el relato de aquellas “oportunidades perdidas” constituye el núcleo central del libro, una primera sección del texto define someramente a los actores sectoriales y caracteriza condiciones de la problemática que creemos que, más allá de lo técnico, determinan el pasado y el presente de nuestra organización sanitaria, y se relacionan estrechamente entre sí: nuestra cultura política, el juego de intereses en torno al sector, y la calidad institucional de la república.
Finalmente, y mirando “hacia adelante” revisamos algunas iniciativas en discusión respecto de la siempre postergada reforma del sector, con esperanza de resumir ciertas coincidencias generales que existen aún entre distintos grupos, y que luego, inevitablemente, tendrán que confrontar con la “política real” de la puja electoral y el pragmatismo que impone el ejercicio del poder.

¿Qué fue lo que pasó?

Si fuimos capaces de proponernos reformas sectoriales de la magnitud y trascendencia de las relatadas en menos de 40 años de nuestra turbulenta historia política, es inevitable la búsqueda de algún denominador común en el destino de esos proyectos.
No faltó voluntad política, al menos inicialmente, ni capacidad técnica: tanto Carrillo, como Oñativia, Liotta o Neri, más allá de su propia visión o liderazgo, contaron con equipos de trabajo calificados y comprometidos, inclusive con integrantes extrapartidarios o en la oposición política: por lo menos hasta mediados de los ochenta, la cuestión de la organización de los servicios de salud parece haber constituido una causa mayor.
Aunque nunca una política de Estado.
Quizás la respuesta haya que buscarla en la historia política nacional.
Perón incorporó al protagonismo político a las organizaciones sindicales, sustrayéndolas de la fuerte influencia que hasta mediados de los cuarenta tenían sobre ellas comunistas y anarquistas. Para ello resultó muy importante el desarrollo de servicios de salud en los sindicatos afines, aunque de hecho contradecía el proyecto de su Ministro de Salud, Carrillo, que desarrollaba una obra extraordinaria en materia de extensión de cobertura y ampliación de la infraestructura asistencial, como primera etapa de un proyecto de sistema nacional de salud de alcance universal, financiado por impuestos.
Obsesivo planificador, tuvo que convivir también con la ascendiente figura de Eva Perón, quien llevaba adelante obras en materia de salud, no necesariamente articuladas con los planes del Ministro.
Finalmente, la crisis en la relación entre Perón y la Iglesia Católica signó su destino: poderosos enemigos internos minaron su relación con el Presidente. Renunció, luego de varios meses de tratar infructuosamente de reunirse con Perón, y se fue del país en 1954.
El contexto político en el que nueve años después asumía la presidencia de la Nación el médico Arturo Illia, era de extrema debilidad: ganador con el 25% de los votos emitidos y el peronismo proscripto, en unas elecciones convocadas por los militares que habían derrocado a su ex correligionario Frondizi. El peronismo, cuya expresión orgánica era el sindicalismo, le negaba legitimidad, y además impuso una fuerte resistencia al proyecto de reglamentación de la Ley de Asociaciones Profesionales. Aun así dos años después el Presidente levantó la proscripción al peronismo en oportunidad de las elecciones legislativas. Los militares lo interpretaron como una traición. Mientras tanto, Illia había anulado los contratos con empresas petroleras norteamericanas suscriptos por Frondizi: el establishment económico se sumó rápidamente a la oposición a un gobierno con sorprendentes logros económicos.
En ese marco el Ministro Oñativia envió al Congreso sus “Leyes de medicamentos”. Se congelaron los precios y se obligó a los laboratorios a presentar sus costos. Comisiones investigadoras habían detectado numerosas adulteraciones de productos en el mercado, así como dobles registros contables en importantes laboratorios.
Illia fue derrocado en junio de 1966. Las Leyes fueron inmediatamente derogadas por el gobierno del Gral. Onganía.
La hoy llamada “Primavera Camporista” duró 49 días, desde el 25 de mayo de 1973, bajo las expectativas tormentosas del enfrentamiento entre la “izquierda” (peronista y marxista) y la “derecha” peronista (en la que se alineaban con distintos matices la mayoría de los sindicatos).
Perón asumió su tercera presidencia en octubre de ese año. Liotta, Secretario de Salud, presentó el Proyecto del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), junto con el de Carrera Sanitaria Nacional. Ambos fueron aprobados en setiembre de 1974.
Pero… Perón había muerto en julio y al crearse el SNIS gobernaba su esposa, Isabel Martínez. La situación política nacional era muy violenta. López Rega, Ministro de Bienestar Social desde el gobierno de Héctor Cámpora, se constituyó en el hombre fuerte del gobierno y organizador de bandas parapoliciales, es decir, operaciones de terrorismo de Estado en pleno gobierno constitucional.
Tanto la CGT, como la mayoría de las organizaciones Médicas y Sanatoriales se opusieron por distintos motivos al SNIS y a la Ley de Carrera Sanitaria.
Ambas Leyes fueron derogadas por el Gral. Videla en 1978, dos años después de derrocar a Isabel Perón.
El 10 de diciembre de 1983 asumió un Presidente elegido democráticamente: Raúl Alfonsín. Él hablaba de la fundación del Tercer Movimiento Histórico e identificaba dos adversarios duros: los militares y la dirigencia sindical. Efectivamente, durante su gobierno se produjeron 13 paros generales declarados por la CGT, y más de 4.000 conflictos sectoriales. Además de tres alzamientos militares.
En 1983, Aldo Neri hizo pública su propuesta de Sistema Nacional de Seguro de Salud (SNSS); sin embargo, el proyecto de Ley recién fue enviado al Congreso en 1985, ya con significativos recortes y modificaciones, producto de presiones del sindicalismo y de las entidades médicas. Y pese a ello su aprobación se demoró tres años más. Cuando las leyes fueron finalmente promulgadas, hacía ya dos años que Neri había renunciado a su cargo, y su aprobación fue el resultado de una reñida negociación política, que el propio ex Ministro define como una discusión de cúpulas, ausente de la agenda pública, “…con los legisladores, no como actores sino como intermediarios de las presiones corporativas”.

¿Lecciones aprendidas?

En el principio de nuestro texto afirmamos: “…no tendremos un sistema de salud mejor que la calidad de la Nación en la que vivamos. De manera que, desde este punto de vista, más allá del desafío técnico, queda pendiente la reconstrucción de las instituciones políticas. Salud y democracia requieren de la vigencia de normas y valores propios de una república, y liderazgos acotados por esas instituciones”.
Es difícil suponer que una Ley, de por sí, represente una trasformación positiva del sistema si antes no se establecen acuerdos políticos de fondo que, por ejemplo, incluyan la cuestión del federalismo, aún pendiente.
Para bien o para mal, el debate sobre la salud entre los argentinos parece depender más de la capacidad para recuperar espacios de concertación política y sustraerlo de la puja del poder corporativo, que de las cuestiones instrumentales que, en definitiva, han estado hasta ahora mayormente supeditadas a esa pelea de intereses sectoriales