En la década de los noventa la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) produjo cambios radicales en la Gestión Clínica. El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se fundamente en datos científicos y no en suposiciones o creencias.
Si bien se pueden rastrear antecedentes de la MBE en los trabajos pioneros de Cochrane en 1972, de John Wennberg en 1973, y en los trabajos sobre la variabilidad de la práctica clínica y de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976 sobre crítica a la medicina, su desarrollo explosivo se puede asignar a la publicación en la revista JAMA del artículo titulado: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine en 1991, del Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG). A partir de entonces la MBE ha cambiado la práctica clínica y la formación médica en muchas facultades de medicina.
A partir del 2000 es el concepto de “Seguridad Clínica” el que cobra relevancia dentro de la Gestión Clínica. Es en 1999 cuando el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe “Errar es humano” y la tendencia hacia la seguridad clínica o seguridad del paciente alcanzó gran relevancia. La Organización Mundial de la Salud creó en el año 2004 la “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente” y posteriormente se publicó el informe europeo “Una Organización con Memoria”, mientras que en América latina el primer documento nacional que estableció oficialmente una política de seguridad del paciente fue el denominado “Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente” en Colombia en junio de 2008 seguido en el 2009 de una Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”.
En el segundo decenio de los 2000 la tendencia es hacia la lucha contra el derroche de trabajos clínicos que no aportan nada. Se estima que alrededor de 200.000 millones de dólares – o el equivalente a 85 por ciento del gasto mundial en investigación – son desperdiciados rutinariamente en estudios mal diseñados y redundantes. El 30 por ciento de los trabajos más influyentes de investigación médica llegan a ser considerados de baja calidad y con información exagerada. Existe también una gran cantidad de evidencia médica contradictoria y poco fiable, como mucho de los estudios que pretenden demostrar que casi todos los alimentos que consumimos son causa o previenen el cáncer. La Medicina Basada en la Evidencia fue puesta bajo una lupa por la cantidad de trabajos sesgados por mal diseño o por influencia del patrocinante.
Un campo que presenta esta problemática es la investigación preclínica de medicamentos -por ejemplo la investigación realizada en los laboratorios académicos sobre cultivos celulares- tratando de proponer un mecanismo de acción de los fármacos que se podían desarrollar. Hay documentos que muestran que sólo el 10 a 25 por ciento de ellos podrían ser reproducidos por otros investigadores. La investigación con animales es otro de los campos que ha tenido una serie de evaluaciones empíricas mostrando que casi todo lo que se publica es “estadísticamente significativo”. Sin embargo, hay grandes problemas en los diseños de estos estudios y muy poca reproducibilidad de los resultados. La mayoría de estos estudios no sirven cuando se intenta avanzar en la experimentación humana.

REINVENTANDO LA GESTIÓN CLÍNICA
Todas estas tendencias han producido una revolución en la Gestión Clínica a la vez que su revalorización. Las bases conceptuales de esta reforma y revalorización de la Gestión Clínica son los tres pilares porterianos y la triple aim de IHI.
Michel Porter en 2006 plantea que los tres principios que deben guiar esta reforma son: 1) El objetivo debe ser centrarse en el “valor salud” para los pacientes (Health Care Value for Pacients), 2) La práctica médica debe ser reorganizada alrededor de condiciones médicas y ciclos de cuidados y “centrada en pacientes” (Patient Centered Care -PCC-) y 3) Los resultados de salud y de los costos deben ser mensurados. Siguiendo estos principios afirma Porter, se incrementará la satisfacción profesional y decrecerá la actual presión hacia los médicos, los pacientes recibirán mejor atención y los costos podrán ser contenidos.
Por otra parte se habla de que un programa o una actividad producen un triple aim cuando: 1) Mejora la experiencia del paciente, incluyendo la calidad del proceso y la satisfacción por el trato recibido 2) Mejora la salud de las personas y de las poblaciones y 3) Reduce los costos. Por ejemplo un programa de mejora en la prescripción médica de antibióticos mejora al paciente y a la población al producir menor resistencia a los ATB, menores efectos adversos y disminuye costos.

ALGUNOS DESAFÍOS DE LA GESTIÓN CLÍNICA RENOVADA
1) Mejorar la investigación y la evidencia médica.
Muir Gray plantea que hay siete impurezas que contaminan el conocimiento y sobre los que hay que trabajar para mejorarlos. Estos son: Sesgo inicial que parte del patrocinio, Obscurantismo en la publicación de resultados, Sesgo de la información que llega a los médicos, Sesgo de la información que llega a los ciudadanos, Conflictos de intereses a todos los niveles, Práctica de la medicina defensiva, Innumeracy generalizada.
2) Disminuir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es un concepto probabilístico de difícil manejo en el ámbito clínico. Hay que abordar el problema a través de escalas de riesgos. Actualmente aparece un nuevo término en el campo de la prevención: La prevención cuaternaria, que incluye el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Se trata de evitar daños originados por la acción médica específica.
3) Lograr que la Medicina Basada en la Evidencia llegue al consultorio médico.
A través de las Guías de prácticas Clínicas y los Protocolos de Atención.
4) Incorporar la Atención Centrada en el Paciente.
Este es el gran cambio cultual. Es involucrar al paciente en las determinaciones. Darle opciones para que él pueda tomar una determinación.
5) Hacer Medicina mínimamente disruptiva e integración de servicios.
Se trata de ajustar los planes terapéuticos a las realidades de las vidas diarias de las personas que padecen varias patologías. Debemos evitar derivaciones a especialistas, que a su vez les ofrecen recomendaciones y prescripciones descoordinadas que les conducen a la polifarmacia y a iatrogenias causadas por interacciones imprevisibles.
6) Evitar actuaciones desproporcionadas en el final de la vida.
El sistema sanitario no está afrontando con el rigor necesario la atención en el período de final de vida de pacientes oncológicos, pacientes crónicos y geriátricos frágiles. Hace falta más investigación sobre adecuación de prácticas clínicas y, sobre todo, más debate social y científico sobre el tema.

EL FUTURO DE LA GESTIÓN CLÍNICA RENOVADA
Varios cambios serán necesarios para lograr imponer este enfoque de una Gestión Clínica Renovada. En primer lugar serán necesarios científicos que sean capaces de filtrar los malos estudios. Es necesario una mejor revisión por pares en múltiples niveles. Se debe mejorar el proceso de revisión por pares y nuevas formas de hacerlo y cambiar el sistema de incentivos y recompensas de manera que se premien los mejores métodos y prácticas. Se deben alinear incentivos y recompensas con credibilidad y buenos métodos. Se necesita investigación sobre la investigación.
La MBE está cuestionada. Existen innumerables investigaciones sesgadas por los patrocinantes. Deberá recomponer su credibilidad y para esto será necesaria una profunda reforma en la manera en que se obtiene la evidencia científica.
El “Health Care Value for Pacients” y el “Pacient – Centered Health Care” deben ser los nuevos objetivos de la práctica clínica y de la reorganización de los servicios. La Gestión de las Expectativas de los Pacientes (Managing Patient Expectations) una herramienta imprescindible para lograr estos objetivos.
En países desarrollados esta nueva ola de reformas se viene dando progresivamente. Tanto los servicios de salud como la industria están trabajando en esta dirección en un entorno altamente competitivo. En nuestro país estamos lejos de estas reformas. Alinearnos en esta dirección debe ser una Política de Estado que encare el próximo gobierno.

(*) Médico. Especialista en Salud Pública. Ex Subsecretario de Relaciones Institucionales e Investigación del Ministerio de Salud de la Nación (2008 – 2009).