Halfdan Mahler era el Director General de la OMS en 1978, cuando se realizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma-Ata.
En una entrevista publicada por la propia organización al cumplirse 30 años de la histórica Conferencia, Mahler –un experto en erradicación de la tuberculosis que luego pasaría a revistar en el Proyecto de análisis de sistemas de la organización- dice:
“El decenio de 1970 fue propicio para la justicia social. (…). Luego se produjo un serio revés, cuando el Fondo Monetario Internacional (FMI) promovió el Programa de Ajuste Estructural con todo tipo de privatizaciones, lo que provocó escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y debilitó el compromiso con la estrategia de atención primaria. Las regiones de la OMS seguían luchando en los países, pero no se obtuvo apoyo del Banco Mundial ni del FMI. Y la mayor decepción fue cuando algunos organismos de las Naciones Unidas pasaron a un enfoque “selectivo” de la atención primaria de salud. Eso nos llevó a empezar desde cero.”
La OMS habría promovido intensamente, en los años 50 y 60, los programas “verticales” dirigidos puntualmente a enfermedades específicas (paludismo, tuberculosis, polio, etc.). Alma-Ata, en lo que Mahler denomina un “despertar espiritual e intelectual” significó una ruptura con ese pensamiento compartimentalizado, y proponía un marco de integración sistémica. Pero en ese contexto, continúa el ex Director: “de repente algunos defensores de la propuesta de atención primaria de salud volvieron una vez más al antiguo enfoque selectivo.”
Efectivamente, en los 80 y los 90 para muchos de nosotros estaba claro que habían pasado los tiempos de las “grandes luchas”, y mientras la Escuela de Salud Pública enseñaba a los futuros directores de Hospitales cómo debía lavarse la ropa de cama y el cálculo de las raciones alimentarias, se introducían en nuestras lecturas los conceptos de sistema, gestión y eficiencia.
Había que dar un significativo paso adelante.
Comenzábamos a escuchar (y hablar) de redes, comprendíamos con la experiencia el significado político de la expresión ”participación comunitaria”, nos entusiasmábamos con la idea de un sistema nacional de salud, y conjeturábamos sobre un modelo basado en seguros públicos provinciales.
El deseo de un federalismo maduro - abandonado por la dirigencia política argentina al menos desde la reforma Constitucional- y la necesidad evidente de integrar no sólo el financiamiento del sistema, sino también el modelo prestacional centrándolos en las necesidades de las personas, alimentaban aquellas ilusiones.

UNIVERSAL O FOCALIZADO

Sin embargo, el modelo programas centralizados, con su cúspide en Buenos Aires y sus efectores desparramados en el país, desarrollando acciones específicas sobre un conjunto de riesgos o problemas de salud individualizados, renació con ímpetu.
En los 90 los programas sociales de tipo “universal” sufrieron un fuerte embate, en el contexto internacional que describe Mahler.
Identificar la población objetivo de la asistencia, en cualquier de sus formas, parecía ser una fuerte garantía para ganar eficiencia, evitar discrecionalidad y reducir la inequidad en la distribución del gasto social.
Sin duda, en organizaciones con escasa cultura de la información como son las que integran nuestro sistema de salud, el solo hecho de conocer a quien se dirigían las acciones ya era un avance significativo. El problema de la ineficiencia de las acciones sanitarias parecía ser la clave del problema.
Aunque por aquel entonces la “focalización” para muchos era sinónimo de neoliberalismo. Así como la noción de “competencia” entre efectores públicos. Dos términos centrales a la hora de pensar en los seguros públicos de salud, que inclusive actualmente promueve la autoridad sanitaria nacional.
Sin contar con evaluaciones independientes es difícil afirmar, aun ahora, sobre el éxito o el fracaso de muchos programas que típicamente –aunque en grados variables- comprendían un componente de infraestructura y uno de fortalecimiento institucional. Obras y consultoría: para gran beneplácito de autoridades, constructores y consultores.
Lo que está claro es que en nada se vincularon sus efectos en un cambio en el modelo de atención, aunque dejaron huella firme en la forma en que concebimos la gestión de la política sanitaria: programas selectivos, gestionados con lógica bancaria.
En estos días el Ministerio de Salud de la Nación informa a través de su página web que en su estructura se incluyen 26 “Programas”, con diferentes alcances y focalizando en diferentes poblaciones o problemas de salud.
En el Congreso Nacional permanentemente ingresan proyectos legislando sobre enfermedades o actividades específicas. Y proponiendo nuevos “Programas”.
Tanto repetimos la expresión “sistema fragmentado”, y hemos construido un mosaico de programas con lógicas de financiamiento, estructuras administrativas y equipos técnicos propios. Casi como si la autoridad sanitaria nacional, más que como una unidad política de alto nivel técnico y de gestión, se concibiera a sí misma como un archipiélago de diversos grupos que poco se conectan entre sí, generando una especie de mercado interno de servicios de apoyo técnico y transferencia de recursos hacia la propia estructura central y a las jurisdicciones.
Y eso pese a que todo el mundo se la pasa hablando de fortalecer la famosa “capacidad de rectoría”.

LOS BANCOS

Efectivamente, con la decidida intervención en el sector de la banca multilateral, a la que se refiere Mahler, múltiples programas se moldearon a imagen y semejanza del crédito bancario –que de eso se trata, al fin de cuentas- y la por entonces incipiente y frustrada reflexión sobre los alcances de la propuesta de Atención Primaria de Salud transmutó rápidamente en programas de apoyo para el desarrollo de centros de salud, agentes sanitarios, actividades de capacitación para el personal del primer nivel, compra de vehículos, etc.
Con distintas siglas, el paraguas del financiamiento ofrecido a través de varios de esos programas resultó muy positivo para algunas jurisdicciones. Para otras, no tanto.
Pero en demasiados casos, al agotarse el financiamiento “externo” los programas marchitaron, los equipos no se renovaron, los edificios quedaron sin mantenimiento, y la gente entrenada se fue.
La verdad es que durante muchos años el financiamiento internacional fue casi la única posibilidad para el Ministerio nacional de hacer política sanitaria frente a las condiciones de nuestro peculiar federalismo sanitario.
Y para los Ministerios provinciales también, habida cuenta de que la gran mayoría de sus presupuestos se gastaba (y gasta) en salarios. Muy poco para mantener lo que tienen, y –en general- todavía menos para invertir.
De esta manera no logra consolidarse una visión estratégica, abarcativa de prioridades nacionales consensuadas, con estrategias integradoras de largo aliento, en cuyo marco las oportunidades de financiamiento externo sean solo herramientas disponibles, y no a la inversa.
Claro que el tema no es sólo responsabilidad de los Bancos. Como en el tango, se baila de a dos, al menos.
La incapacidad del Estado Nacional en su conjunto, en sucesivas administraciones de gobierno, para modernizar y profesionalizar sus estructuras, hace que una estrategia práctica y rápida para sortear las mil y una trabas que imponen estructuras organizacionales burocráticas, complejas y bajo el control sindical, sea generar estructuras paralelas: los “Programas”.
Algunos problemas ya bien conocidos de los programas focalizados en enfermedades, riesgos o grupos poblacionales son el desarrollo de estructuras “paralelas” que no contribuyen al fortalecimiento de la capacidad del sistema, sino que más bien la debilitan, el desplazamiento de otros temas o problemas que no logran ingresar a la agenda política y la generación de estructuras, incluyendo personal, en muchos casos intensivamente entrenado, pero con poca estabilidad.
En ese sentido, es fácil percibir la desazón de Mahler cuando cuenta cómo después de Alma-Ata, volvieron los programas verticales.
El desafío, el viejo desafío, es integrar y no seguir fragmentando.