Entre las demandas más comunes, costosas, difíciles y complejas para defender dentro del ámbito de la responsabilidad profesional médica se encuentran los reclamos judiciales por distocia de hombros con lesiones permanentes (12 meses o más posnacimiento) del plexo braquial. El afectado será un recién nacido, infante o niño que sufrió una lesión severa que se alegará fue causada por la comisión u omisión del médico durante el parto. Las demandas generalmente incluirán a la institución donde el parto se realizó. Los representantes legales del damnificado serán los padres en representación del menor. Los progenitores reclamarán por su propio derecho respecto de daños que han sufrido como consecuencia del mencionado evento. En general esas demandas son por montos muy elevados.
La ciencia médica nos provee la siguiente información basada en evidencia.

• La distocia de hombros ocurre en el 0.2 al 3% de los partos vaginales.

• La parálisis del plexo braquial en el RN ocurre en el 1.5 por mil de los partos vaginales.

• Parálisis del plexo braquial temporarias ocurren entre el 1 y el 17% de casos de distocia de hombros.

• El 50 al 90% de estas lesiones llegan a una completa resolución luego de un proceso de rehabilitación del que los padres son responsables de que se cumpla.
  l Lesiones del sistema nervioso central del feto pueden ocurrir en el 0.5% de los casos de distocia de hombros.

• La distocia de hombros no puede ser claramente predecida o prevenida.

• El factor más relevante para considerar la posibilidad de una distocia de hombros es que la embarazada tenga historia clínica de distocia de hombros en un parto anterior.

• Cuando el obstetra hace el diagnóstico de distocia de hombros ya ha ejecutado una maniobra inicial para realizar el parto y al descubrir el evento inicia “maniobras avanzadas” para su resolución.

• Las “maniobras avanzadas” para remediar la distocia de hombros están descriptas en la literatura médico-obstétrica desde tiempo inmemorial.

• No hay ninguna maniobra obstétrica mejor que otra o cuyo orden de aplicación brinde mejores resultados clínicos finales.

• Todas las “maniobras avanzadas” descriptas y utilizadas causan de por si estiramiento adicional en el plexo braquial fetal.

• El obstetra debe dirigir su atención a la ejecución correcta de las maniobras y muy importante la descripción detallada en tiempo y espacio en la historia clínica del parto.

• El obstetra debe describir la situación y las maniobras con detalles a los miembros de la familia presentes o no en el momento del parto, y mantener su atención en los resultados en el RN en contacto diario directo con el neonatólogo-pediatra o consultores.

Esta información es importante para nosotros cuando tratamos de defender un caso de distocia de hombros acompañado por una parálisis del plexo braquial del recién nacido ya sea temporaria o permanente.
En los casos en los que el litigio se inicie (a veces años después del evento) una defensa efectiva solo puede organizarse utilizando la información escrita proporcionada por el obstetra y el personal envuelto y conservada en la historia clínica. La posición de los abogados actores es generalmente “si no está escrito en la historia e informado en tiempo real es porque no se hizo” “o que la distocia no fue advertida” y por consiguiente el abogado defensor queda a la merced de la decisión de terceras personas.
En estos casos, el juez deberá evaluar los argumentos de ambas partes, quienes presentarán teorías sumamente complejas sobre las causas de la lesión, una parte con el fin de imputarle responsabilidad al obstetra y/o al neonatólogo y de paso al establecimiento médico, y la otra parte tratando de demostrar el diligente cumplimiento médico dentro de la lex artis. También el juez deberá evaluar el dictamen médico legal del perito designado de oficio, quien no siempre será un médico legista y podrá o no ser obstetra.
El abogado defensor puede y debe objetar la intervención de “peritos” que no tienen la educación, entrenamiento y experiencia paralela al médico tratante. Es decir un oftalmólogo no debe ser permitido de proveer una opinión sobre un caso obstétrico, por más que sea médico oftalmólogo legista. El plan de estudios de la UBA para médico especialista en Medicina Legal, interpretamos que debe ser muy útil para la interpretación de las conductas humanas de los colegas, pero estamos convencidos que debe ser en cada caso dentro de la misma especialidad. Caso contrario el enfoque médico legal se transformará en un “copia y pega”.
Con frecuencia vemos que últimamente el argumento legal de la parte actora se basará en un simple “res ipsa loquitur”, la doctrina jurídica de fuente anglosajona que literalmente significa “las cosas hablan por sí mismas”.
Además, existe una gran cantidad de peritos de parte actora consultados por ésta o el abogado que la represente, antes de la mediación o de la demanda que sostienen –no necesariamente obstetras - que todos los casos de lesión del plexo braquial sufridas durante un parto como consecuencia de una distocia de hombros son causados por la excesiva “tracción” ejercida por el médico, y con eso le dan a entender a los letrados de la actora que se encuentran frente a un “caso”.
Lo que deberá lograr la defensa en un caso como este será entonces convencer al juez que el médico actuó adecuada y profesionalmente, como lo hubiera hecho cualquier otro profesional médico de su mismo rango y especialidad, al encontrarse con un cuadro de distocia de hombros que pudiera poner en peligro la vida del paciente.
Más aún: la defensa debe refutar la afirmación hecha por la parte actora de que toda lesión del plexo braquial sufrida durante el parto es consecuencia de un error del médico, que ejerció la tracción de manera inapropiada, entre otras críticas al accionar médico, y de acuerdo con el contenido de la documentación clínica en la que se reflejen, desde los cuidados prenatales, el trabajo de parto, parto y posparto inmediato y mediato y toda conversación mantenida con los especialistas tratantes y la familia.
Esa documentación debe incluir la conversación mantenida con los padres en la primera visita posparto y cuando es posible hecha delante de una tercera persona, preferiblemente personal médico en el consultorio o la clínica. Se debe preguntar a la familia y documentar cuál es el tratamiento que se sigue, ya sea quirúrgico o rehabilitación, cuál es la frecuencia de las sesiones y si los padres cumplen con ese programa. En caso de dudas el pediatra deben ser consultado y las conversaciones documentadas. Esta información es imperativa para mantener una evidencia escrita del interés del obstetra en el desarrollo de la “lesión”.
Por lo tanto, uno de los aspectos principales a tener en cuenta para la defensa de estos casos es que es necesario que el juez logre hacer una distinción entre los cuidados normales (es decir, lo que hacen los obstetras bien capacitados) o “cuidado ideal”, y lo que se recomienda para estos casos en los libros de texto, consensos de la especialidad, artículos médicos, doctrina y jurisprudencia. Con frecuencia, son muy diferentes.

¿CÓMO DEBERÍAN EVALUARSE LOS CASOS DE DISTOCIA DE HOMBROS?

Para quienes defendemos a los médicos y a las instituciones médicas, el primer tema a analizar en un caso de distocia de hombros es: realmente debemos dejar que este caso llegue a juicio, o deberíamos tratar de lograr un buen acuerdo en mediación o en todo caso en la audiencia del art. 360 del C.P.C. y C. (antes del dictado del auto de apertura a prueba).
Los que demandan generalmente basan su reproche en tres puntos principales, a saber:

1. Dadas las circunstancias particulares del embarazo de la paciente, en caso que así hubiera sido, el médico debería haber previsto que existía un alto riesgo de distocia de hombros y documentado ello en las fichas de los cuidados prenatales. En caso de que dicha documentación no exista, se presumirá que no existió la previsión del médico para tratar de evitar lo evitable.
2. Como el médico debería haber previsto la posibilidad de una distocia de hombros, también debería haber hablado sobre este tema con la parturienta y haberle ofrecido la posibilidad de optar por una cesárea. Se afirma que, lo más probable en estos casos, es que la paciente opte por la cesárea. De ello deberían existir registros escritos en las fichas de los cuidados prenatales y en un adecuado, específico y claro Consentimiento Informado. En caso de no poder contar con esa documentación se presumirá que dicho proceso de información no fue cumplido.
3. El simple hecho de que el recién nacido haya sufrido una distocia de hombros ya implica que el médico ha ejercido una tracción demasiado fuerte durante el parto, lo que equivale a decir que el profesional no cumplió con los estándares de cuidados adecuados, y por lo tanto provocó la lesión sufrida. Si en el partograma no existe la descripción de las dificultades y el registro de las maniobras realizadas por el médico para tratar de evitar el daño, se presumirá que más allá de la imprevisibilidad de la emergencia obstétrica, no existió una adecuada práctica médica para tratar de evitar el daño.

Claro está que el equipo de defensa del médico y de la institución, abogados y consultor médico junto con la aseguradora del profesional sólo deberían permitir llegar a juicio aquellos casos en donde no hubiera existido conducta negligente o inexperta alguna sobre los cuidados médicos usuales prestados (o desviación significativa, al menos), o aquellos otros en los que pudieran existir dudas razonables en cuanto a la relación de causalidad entre el acto médico y el daño alegado y realmente sufrido. Para ello deberían basarse ineludiblemente en la documentación clínica existente, desde las fichas de consultorio durante los cuidados prenatales, hasta la historia clínica y partograma del día del evento y la historia clínica de neonatología del posparto inmediato.
En los casos en los que la distocia de hombros y las lesiones del plexo braquial hayan ocurrido aún cuando todos los cuidados médicos hayan sido los adecuados, deben llevarse a juicio sin dudar. Es una mera cuestión de justicia: el profesional asegurado no cometió error alguno.
Además, al no contestar las demandas y preferir arribar a un acuerdo económico aunque el reclamo no tenga una evidencia científica seria y concluyente acerca del accionar médico, sólo se promueve con esto la presentación de más y más demandas injustificadas o simples aventuras jurídicas, como habitualmente se las define.
En los casos en los que sí hubo una desviación clara en los cuidados médicos, la mejor opción es lograr un acuerdo razonable mediante una negociación.
No debe perderse de vista que en general para la jurisprudencia nacional la falta de responsabilidad del obstetra para el período expulsivo se ha asentado por lo general, en la imprevisibilidad de la aparición de la distocia de hombros, y en que en esta hipótesis las maniobras que adopten los obstetras son necesarias para superar ese trance con lesiones relativamente menores (lesión al plexo) en comparación con otras posibilidades que pueden presentarse como la hipoxia fetal o la muerte del niño, de la madre o de ambos.
De manera que las estrategias previas que se deberían evaluar para poder ejercer una correcta defensa, deben ser en principio para aquellos casos en que determinados factores atribuibles a la madre, deberían ser tenidos en cuenta por el médico, para activar su conocimiento, y desarrollar y documentar prácticas médicas preventivas.