El Sistema de Salud en la Provincia de Buenos Aires está sumido en una profunda crisis. Los hospitales públicos provinciales presentan gravísimos problemas de infraestructura, mantenimiento, falta de insumos básicos y escasez de recursos humanos en especialidades críticas. Los recursos humanos están en permanente conflicto. Durante el 2014 se produjeron más de 10 medidas de fuerza entre paros y movilizaciones de los gremios del sector. Los principales reclamos tienen que ver con la cuestión salarial, la inseguridad y la falta de insumos y recursos humanos. Los hechos de inseguridad en los hospitales fueron creciendo en cantidad y gravedad. Faltan medicamentos esenciales y especiales. Finalmente los resultados en términos de salud de la población tampoco son alentadores: este año no se alcanzarán las cifras que se establecen en las Metas del Milenio de una mortalidad infantil del 8,5 por mil y una materna del 15 por cien mil. Lamentablemente persiste una alta mortalidad materna e infantil por causas reducibles.
El primer problema a resolver a fin de superar esta situación es el del financiamiento del sector. Se podrá aducir que con esto sólo no alcanza y poner como ejemplo el sector educación en donde se incrementó notablemente el financiamiento en estos años sin lograr los resultados adecuados. Es cierto, el modelo de Gestión y de Atención también requieren de profundas transformaciones, pero de nada valdrá cambiar estos dos sin un financiamiento adecuado. Por eso la prioridad para el próximo gobierno en la Provincia de Buenos Aires será incrementar el espacio fiscal en salud.

EL “ESPACIO FISCAL” EN SALUD
El concepto de espacio fiscal hace referencia a la capacidad con la que cuenta un gobierno para proveer recursos de manera permanente para financiar un determinado proyecto sin afectar la sostenibilidad de mediano plazo de la posición fiscal.
Extendiendo este concepto al campo de la salud, implica evaluar si existe margen presupuestario para cerrar la brecha de financiamiento público en salud sin perjudicar la estabilidad macroeconómica del país o provincia en este caso, es decir, sin generar presiones para elevar el déficit fiscal por encima del 1% del PBI (regla fiscal).
Existe “espacio fiscal” cuando un gobierno puede aumentar el gasto sin menoscabar su solvencia fiscal. Existe “espacio macroeconómico” cuando un gobierno puede aumentar el gasto sin afectar la estabilidad macroeconómica. Puesto que para el crecimiento a largo plazo es preciso proteger la solvencia y la estabilidad, un gobierno puede incurrir en gastos públicos adicionales cuando existe espacio fiscal y espacio macroeconómico.

EL PROBLEMA DEL FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
En la Provincia de Buenos Aires existe una escasa asignación presupuestaria para salud, ineficiencia en la utilización de los recursos y en la aplicación de los programas, problemas de financiamiento del IOMA y deuda acumulada con proveedores.
El presupuesto 2015 para toda la Provincia de Buenos Aires presenta un incremento del 36% respecto al del 2014. Pero para Salud este incremento fue sólo del 25% (de 13 mil doscientos millones a 15 mil seiscientos millones) En términos porcentuales disminuyó respecto al 2014 (del 6.8% del total al 6,3% para este año). Este incremento no alcanzará ni a cubrir la inflación estimada. El Ministerio de Salud ha ido perdiendo participación relativa en el total del Presupuesto Provincial, durante toda la actual gestión.
Los gastos corrientes superan significativamente las partidas que se destinan a gastos de capital. Para 2014 los gastos corrientes representaron el 86% del presupuesto del Ministerio, quedando sólo el 2% asignado a inversión y el restante 12% a transferencias.
La ineficiencia se verifica a través de la subejecución presupuestaria producto de las facultades discrecionales de las que dispone el Poder Ejecutivo Provincial para la reasignación de partidas. Los montos ejecutados en pos de la inversión en salud de la provincia, en prácticamente todos los años de la gestión actual, fueron inferiores a los montos asignados por Ley de Presupuesto a dicho objetivo. Esto fue producto de la priorización de otras áreas de gobierno.
O sea que además de ser escasa la proporción del presupuesto destinado a inversiones, éstas se sub ejecutaron. A saber: En el año 2008 se destinó a inversión por Ley de Presupuesto el 0,71% del total del Presupuesto de Salud, habiéndose ejecutado al cierre del ejercicio solo el 0,43% del total de lo gastado por el Ministerio de Salud. En el 2009 se le asignó el 3,26% y se ejecutó el 0,87%, en el 2010, se asignó el 2,66% y se ejecutó sólo el 1,01%, en el 2012, se destina a inversión 1,36% y se ejecuta el 1,11%, en el 2013 se destinó a inversión en salud el 1,87% del total del presupuesto de la jurisdicción, y se ejecutó el 0,63%. El 2011, fue el único año en el que el porcentaje ejecutado en inversión supera el presupuestado, se le destinó el 0,71% y se ejecutó el 1,75%. Esta combinación de escasa inversión e ineficiencia repercute en el estado de los hospitales en cuanto a su infraestructura y equipamiento.
De la misma manera que lo anterior, los fondos correspondientes al IOMA no son asignados en su totalidad ni en tiempo y forma, por el tesoro provincial generando problemas financieros a la Obra Social y retraso en los pagos a los proveedores, llegando algunos casos a una demora de 6 meses lo cual produce enormes problemas en el sector privado IOMA dependiente.
Otra fuente de ineficiencia que podemos observar corresponde a la utilización de fondos provenientes de programas financiados por organismos de créditos multilaterales. Por ejemplo el programa SUMAR en la Provincia solo ha alcanzado a nominalizar el 16% de la población objetivo (444 mil sobre 2.7 millones).

CREAR ESPACIO FISCAL PARA SALUD
El primer desafío del próximo gobierno de la provincia será crear espacio fiscal para el sector salud. Una primera medida indispensable para lograr esto es la reestructuración interna del presupuesto provincial. La prioridad para la salud debe reflejarse a partir de la reasignación de partidas. Se debe realizar una reingeniería del presupuesto destinando a salud, fondos que actualmente se destinan a rubros menos prioritarios como por ejemplo el de propaganda. Se debe llevar el presupuesto de salud del 6,3% actual al 10 por ciento del presupuesto total. Esta medida de aumentar alrededor de 4 puntos el presupuesto significaría, en el presupuesto actual, una inyección de nueve mil millones de pesos para el sector público de salud.
Una segunda medida está relacionada con mejorar la eficiencia del gasto público de salud. Esto está relacionado con disminuir el gasto corriente, aumentando la inversión, ejecutar efectivamente el monto total asignado a cada partida, mejorar la performance de los programas financiados por organismos de crédito multilaterales y transferir por parte del tesoro, en tiempo y forma, la totalidad del monto correspondiente al IOMA.
Otra medida a desarrollar es la modificación del nomenclador hospitalario para la facturación a la seguridad social. Provincias como San Luis o la Ciudad de Buenos Aires han modificado por ley o decreto el nomenclador de facturación a la seguridad social llevándolo a valores más razonables que los actuales que figuran en el nomenclador de hospitales de autogestión o de gestión descentralizada. Esta medida debe acompañarse por una fuerte política de facturación y cobranza y de mejoría de los sistemas informáticos hospitalarios.
La reforma de la coparticipación en salud es una cuarta medida a tener en cuenta. Actualmente las transferencias a los municipios por este rubro se producen teniendo en cuenta algunos indicadores del sistema municipal de salud pero no son de asignación específica por lo cual muchos municipios reciben más dinero en concepto de salud de lo que invierten en su sistema sanitario. La coparticipación en salud requiere de una profunda reforma y de asignación específica para salud.
La búsqueda de inversión privada y de la posibilidad de acordar con organismos de crédito multilaterales o Fondos Internacionales específicos es una quinta medida a explorar.
Finalmente la integración de fondos nacionales que se ejecutan en la provincia como por ejemplo los de diferentes programas nacionales que hoy financian oferta de servicios o los del Pami sería otra alternativa válida a tener en cuenta para crear mayor espacio fiscal en salud en la provincia de Buenos Aires.
En resumen, la prioridad absoluta para iniciar una recuperación del sistema de salud en la Provincia de Buenos Aires pasa por lograr un shock de financiamiento y para esto es necesario crear mayor espacio fiscal para la salud. Varias son las alternativas que se pueden implementar. Solo se requiere de la decisión política de priorizar de una buena vez a la salud.

(*) Médico. Especialista en Salud Pública. Ex Subsecretario de Relaciones Institucionales e Investigación del Ministerio de Salud de la Nación (2008 – 2009).