La evaluación económica (EE) en salud como metodología de análisis para la toma de decisiones ha sido y continúa siendo la gran ausente sin aviso de nuestro sistema de salud. Nadie pone en duda que se trata de un poderoso instrumento técnicamente probado que posibilita dimensionar en términos comparativos el beneficio en cuanto a la efectividad de aplicar determinada intervención sanitaria en relación a cada peso adicional que se pretenda asignar a dicha actividad bajo evaluación. Pero a pesar del tiempo pasado, aún sigue siendo motivo de discusión cómo conjugar el paradigma económico con el sanitario. Otros países ya lo han salvado hace tiempo. España es un ejemplo. Hace no mucho tiempo escuche con asombro a alguien sostener que “la salud es un tema demasiado importante como para dejárselo a los economistas”. También se ha escuchado decir algo similar para con los médicos. ¿A quien hay que dejarle entonces el tema? Dice Vicente Ortún que “mejorar la sanidad no es solo cosa de buenos gestores y clínicos, sino que pasa también por mejorar la forma en la que hacemos política”. Ya decía Virchow en 1848 que “La medina es ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina en gran escala”. Pero también sostenía sabiamente que “La libertad no es poder actuar arbitrariamente, sino la capacidad de hacerlo sensatamente”. Me pregunto. ¿Hay alguien que pueda dejar de admitir que no hay nada mejor que la Evaluación Económica en Salud para combinar y poner a ambos participantes (economistas y médicos) en su exacta dimensión, y además “en caja” respecto del gasto, su magnitud y distorsiones?.
Evaluar es dar valor moral y ético a la decisión técnica. El problema mayor en la Argentina es el impacto que la tecnología en salud tiene sobre el gasto, explícitamente como variable más importante. La adopción, utilización y variabilidad en el uso de tecnología de diagnóstico y tratamiento, de gestión y de los nuevos medicamentos, cada vez con mayor velocidad de ingreso al mercado sanitario, supone una transformación creciente de los sistemas de salud, pero también pone en situación difícil a sus finanzas. Hay que tener presente el costo de oportunidad de cada unidad monetaria invertida en mejorar la salud. En ese contexto, resulta imprescindible contar con esta herramienta ampliamente conocida y utilizada en diversos países de la región y el mundo, que ha acumulado conocimiento teórico y experiencia como para ser aplicada desde un ámbito del Estado que defina las políticas regulatorias respecto de la aprobación de nuevos equipos, fármacos o técnicas. Especialmente cuando en la gestión del cambio tecnológico en el mercado de la salud confluyen intereses de políticas de servicios de salud, de Salud Pública y de política industrial, no siempre coincidentes.
Cuestiones como la incorporación de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) al Programa Nacional de Inmunizaciones, la instalación y puesta en funcionamiento de nuevo equipamiento terapéutico o de medicamentos cuyos resultados dependen de la variabilidad de la práctica médica, con alto costo y cuestionable efectividad, constituyen ejemplos que tienen como denominador común la dificultad para los financiadores de determinar si es o no deseable la erogación asociada a los supuestos beneficios esperados. Pero también es útil preguntarse si una práctica tan antigua como la episiotomía, y por cierto bastante utilizada todavía, es o no costo/efectiva. Y no he escuchado muchas reflexiones serias al respecto.
Supongamos que el país pudiera determinar un monto de recursos para financiar el cuidado de la salud de sus habitantes durante cierto lapso temporal, y que la autoridad sanitaria fuera quien distribuyera esos recursos y definiera las acciones sanitarias necesarias para alcanzar el objetivo propuesto. Y supongamos también que el costo de financiar ciertas prestaciones para alcanzar determinados niveles de salud de la población – según sus necesidades y/o demandas – superara los recursos que se dispusieron para el período en cuestión. El resultado sería una brecha que tendería a ampliarse en el tiempo, entre el significado monetario de las necesidades asistenciales crecientes, frente a la magnitud de los recursos disponibles. Obviamente habría llegado entonces el punto de inflexión de tomar decisiones respecto de incorporar o no nuevas prestaciones, lo que llevaría a la necesidad de priorizar. El beneficio o utilidad marginal de una nueva incorporación se cruzaría con el costo marginal de su financiación ¿Se puede incorporar entonces todo lo que asome en el horizonte innovador? El problema es cómo, por qué, para qué y sobre a partir de qué bases ciertas.
Dado que el mercado sanitario no puede tener la libertad absoluta de asignar esos recursos, convendría preguntarse entonces qué criterios debería aplicar la autoridad sanitaria para regularlo, seleccionando la innovación a incorporar al financiamiento. Si bien en el tiempo ha habido respuestas para cada caso, muchas veces pragmáticas, se carece de un criterio general conocido y explícito de antemano que otorgue suficientes garantías de transparencia al proceso decisorio, más aun cuando mucha tecnología y medicamentos quedan sujetos a la judicialización y el amparo. Los gestores y los políticos pueden diseñar medidas, pero el que las implanta es el médico, y la suya es quizás la parte más difícil. Por eso, es necesario lograr que el profesional sanitario esté informado y se sienta integrado, para que se implique en la decisión y ésta sea la mejor en costos y en efectos.
Y muchas veces los efectos suelen ser los comunes a estas causas: controversia de opiniones en donde se mezclan consideraciones técnicas y políticas, “captura” de muchas decisiones regulatorias por parte de los prestadores o de la industria y una creciente demanda de la población potencialmente receptora de las nuevas intervenciones, en donde por desconocimiento lo que vale más que el juicio técnico es el juicio de valor. He aquí el nudo gordiano del problema. ¿Es la efectividad compatible con la equidad y viceversa?.
El sistema de salud está obligado a diseñar, implementar y hacer cumplir criterios de selección de eventos prioritarios para la atención de la salud de la población, que se conviertan en regla conocida, técnicamente moral y de aplicación transparente para todos los agentes del sector, incluidos los profesionales. Ahora bien ¿Existen métodos convincentes y adecuados, que puedan aportar reglas claras, trasparentes y generales para los diversos ámbitos de la actividad sanitaria? La respuesta es SI.
El problema es que existen tres cuestiones centrales que no están presentes:
a) Una razonable masa crítica de especialistas en evaluación económica con experiencia local que puedan desarrollar una adecuada curva de aprendizaje a futuro.
b) Una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías, independiente del poder regulatorio, pero que le provea del rigor técnico al proceso de toma de decisiones en materia de incorporación de tecnologías y medicamentos en el sector salud.
c) Escasa información de mínima y aceptable calidad en materia de costos, epidemiología, metaanálisis y teoría económica aplicada, condición esencial para establecer un punto de inflexión a mediano y largo plazo.

Son estas cuestiones precisamente las que podría contribuir a aportar el adecuado complemento técnico a la decisión política respecto de si corresponde o no a los financiadores cubrir los costos de determinada inversión o desarrollo innovador en cualquiera de los ámbitos, sea público o privado.
Aplicando la teoría de la relación de agencia. Si el Principal (Estado), regulador por excelencia, asumiera el compromiso de tomar decisiones a partir de objetivos sanitarios perfectamente definidos, con rigor técnico y transparencia en la información evitando su “captura” por otros principales (farmoindustria, tecnoindustria, capital privado) cuyo poder de marketing esta ampliamente demostrado, se neutralizarían debates que confunden más a la opinión pública y a los propios profesionales (los Agentes) en relación a lo que aportan en conocimiento y confianza respecto de garantizar la mejor calidad y mejor seguridad de la cobertura asistencial.
Quizás nos falte mucho por aprender en EE. Y por hacer. Pero nunca es tarde para empezar.


(*) Doctor en Medicina. Magister en Administración de Servicios de Salud UCES, Posgrado en Economía para No Economistas - Cámara Argentina de Comercio. Diplomado en Economía de la Gestión Sanitaria CIESS México DF. Profesor Titular de la Cátedra Análisis de Mercados Sanitarios - Maestría en Economía de la Gestión Sanitaria Universidad ISALUD.