En nuestro país, la Mortalidad Infantil (MI) y la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) han mejorado en las últimas décadas. Efectivamente la MI descendió un 80% en los últimos 60 años y la EVN aumentó alrededor de un 20% en ese mismo período. O sea hoy los argentinos vivimos unos 13 años más que en aquel entonces. Eso es una muy buena noticia. Pero la realidad es que todos los países del mundo han mejorado estos indicadores. Lo que cobra importancia entonces es el ritmo o la velocidad de las mejoras de estos indicadores y la calidad de vida de esos años agregados. Y en este sentido la Argentina ha perdido terreno. Del 2do lugar que ocupábamos en cuanto a ambos indicadores en América latina en la década del 50 pasamos a un 7mo lugar en la actualidad respecto a la EVN y a un 5to lugar en cuanto a la MI. A su vez ha aumentado la carga de morbilidad crónica discapacitante en los últimos años de vida.
A fin de mejorar nuestra performance debemos ponernos como meta llevar en un corto plazo la EVN a unos 80 años. Esto requiere triplicar el ritmo de aumento de la EVN de los 2 meses por año actuales a 6 meses por año durante un período corto de tiempo. Pero como dijimos, no sólo de trata de agregar años de vida, sino de agregar también vida a esos años, o sea no solo aumentar la cantidad de años vividos, sino de mejorar la calidad de esos años y para eso debemos disminuir la proporción de enfermedades discapacitantes.

LA CARGA DE MORBILIDAD

La evaluación de la carga de morbilidad es un gran paso adelante a fin de medir el perfil epidemiológico de un país o región, ya que combina la mortalidad y la discapacidad producida por las diferentes enfermedades en forma conjunta. Esto es un salto cualitativo a las clásicas mediciones de mortalidad y morbilidad por separado. El indicador que se utiliza para cuantificar la carga de morbilidad es el AVAD (años de vida ajustados en función de la discapacidad) que permite cuantificarla al tener en cuenta, de forma simultánea, la muerte prematura y las consecuencias no mortales para la salud de la enfermedad y los traumatismos.
Los AVAD o DALYS en sus siglas en inglés (disability-adjusted life year) fueron desarrollados por Murray y López, y los resultados de su aplicación fueron publicados por primera vez en 1993, en un trabajo realizado en forma conjunta entre el Banco Mundial y la OMS denominado Invertir en Salud (World Bank, 1993). Este indicador también se conoce como AVISA (años de vida saludables) o con la sigla inglesa QUALYS (años de vida ajustados en función de la calidad de vida).
Este método se basa en una perspectiva de incidencia y ofrece una estimación del número de años de vida perdidos por muertes prematuras o vividos con discapacidad a causa de enfermedades o traumatismos. La información que aporta un indicador AVAD puede ayudar a fijar, de forma más adecuada, las prioridades de los servicios de salud (Bernabeu Mestre y Robles González, 2000b: 45-54).
Al ofrecer una medida unificada que combina los años de vida perdidos por muerte prematura y los años de vida no saludables que se viven por discapacidad debidos a las diferentes enfermedades y problemas de salud, posibilita comparar la magnitud de los daños producidos por cada enfermedad, establecer prioridades y evaluar las diferentes intervenciones. Así mismo es un indicador adecuado para medir estudios de costo efectividad al permitir comparar los años de vida saludables ganados por cada peso (u otra unidad de medida monetaria) invertido en cada intervención. Desde la perspectiva de la gestión de políticas públicas los AVAD son un salto cualitativo a los Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) y a los indicadores de incidencia de enfermedades.

LAS PRIORIDADES DE SALUD PÚBLICA EN LA ARGENTINA

A fin de lograr la meta mencionada más arriba, desde la perspectiva de la evaluación de la carga de morbilidad, cinco serían los grupos de problemas a priorizar.
En primer lugar sobresale la carga de mortalidad enorme que sigue presentando el primer año de vida. Este primer año de vida aporta alrededor de un 12% de la carga total de mortalidad medida en años perdidos. Hay aquí mucho por hacer desde el diseño y gestión de políticas públicas. Si analizamos las causas de estas muertes en este primer año vemos que la mayor preponderancia la tienen las causas englobadas dentro de las infecciosas, maternas o perinatales a las que le siguen las no transmisibles en un porcentaje relativamente alto. Esto significa que para lograr un impacto importante en el descenso de la mortalidad infantil y ganar años de vida, se deben establecer políticas públicas bidireccionadas hacia el cuidado de la madre y el niño desde un enfoque preventivo y promocional desde incluso antes de la concepción, y por lo tanto anticipatorio, y al mismo tiempo también centrar los esfuerzos en una fuerte política de fortalecimiento de las maternidades y neonatologías y en el desarrollo y mejoras en la accesibilidad de técnicas quirúrgicas neonatales.
Un segundo grupo de problemas a priorizar estarían integrados por las muertes y discapacidades debidas a las denominadas Causas Externas, fundamentalmente los accidentes de tránsito, suicidios y otras muertes violentas en varones de 10 a 35 años. Efectivamente, el 61% de estas muertes se deben a causas no intencionales dentro de las cuales un poco más de un tercio corresponden a accidentes viales, un 28% a factores externos varios y otro tercio a otras causas externas. El 39% restante causado por lesiones intencionales, está compuesto por agresiones (un poco menos de la mitad) y por suicidios en un 54%.
Un tercer grupo de problemas tienen que ver con enfermedades crónicas no transmisibles como son las enfermedades cardiovasculares y los cánceres. Este grupo es el que más años de vida perdidos por muerte prematura (AVPMP) aportan en total. Comienzan a tener una preponderancia manifiesta a partir de los 35 años de edad. Las tres primeras causas son cardiovasculares: las cardiopatías isquémicas en primer lugar, otras cardiopatías en segundo y los ACV en tercer lugar.
Entre los cánceres vemos que el de tráquea, bronquios y pulmón sigue aportando más AVPMP en los hombres que en las mujeres aunque de todos modos tienen mayor peso relativo que el cáncer de cuello de útero. Sin embargo si sumamos cáncer de cuello de útero con cáncer de útero, el peso relativo de estos representan el 2,6% del total. También observamos que la diferencia en las neoplasias la está marcando el cáncer de mama con un peso relativo muy importante del 5% se ubica en el cuarto lugar.
Un cuarto grupo de problemas a priorizar son las denominadas enfermedades mentales. Las demencias y depresiones ocupan un lugar muy alto entre las enfermedades discapacitantes. Si sumamos alcoholismo y otras adicciones este grupo toma una dimensión realmente preocupante.
Finalmente como quinto grupo a priorizar se destacan una serie de enfermedades entre las cuales mencionaremos a la diabetes y a la EPOC por su alta incidencia y por los grados de discapacidad que provocan.

DE CARA AL FUTURO

La Argentina de cara al futuro enfrenta enormes desafíos en salud. Con un perfil epidemiológico complejo, una gran proporción de su población bajo la línea de pobreza e indigencia, un sistema de salud altamente ineficiente e inequitativo y la problemática de la salud fuera de la agenda política resulta difícil encontrarle la punta al ovillo.
En las últimas décadas nos hemos movido priorizando alguno de dos enfoques. En la década de los 90 el foco estuvo puesto en intentar reformar el sistema de servicios de salud, y los conceptos predominantes fueron los de eficiencia y eficacia. En esta última década, por el contrario estas palabras (reforma, eficiencia y eficacia) pasaron a ser conceptos asociados al neoliberalismo y fueron consideradas rayanas a las malas palabras y borradas de las agendas de los decisores. El eje pasó entonces a un enfoque que podríamos describir más asociado a las propuestas desde la salud pública más tradicional. Los conceptos que prevalecieron fueron los de equidad e igualdad. Pero ninguno de esos enfoques logró un impacto adecuado.
Podemos superar esta falsa dicotomía. Para lograrlo debemos tener en claro el propósito final del sector y alinear detrás de éste a las políticas públicas. El propósito debe estar definido en términos de ganancia de años de vida saludables. Debemos proponernos aumentar a 80 años la EVN en los próximos diez años, disminuyendo la carga de morbilidad y discapacidad.
Priorizar significa asignar recursos, poner el problema en la agenda nacional, buscar consensos, generar políticas adecuadas y gestionarlas eficientemente. Esperemos que el próximo gobierno pueda hacerlo.

(*) Médico. Especialista en Salud Pública. Ex Subsecretario de Relaciones Institucionales e Investigación del Ministerio de Salud de la Nación (2008 – 2009).