Buenos Aires Hora Cero. Los fantásticos sonidos del gran maestro llevan a reconocer en ese tango la cadencia de pasos que parece llevar alguien por una ancha avenida porteña. Hacia algún lugar quizás desconocido, pero al que el caminante quisiera llegar. O, simplemente, deambular. Utilizando la metáfora tanguera, la provincia de Buenos Aires también tiene su Hora Cero. Es la del inicio de un nuevo camino a recorrer. Y ese caminar incluye al sistema de salud, necesitado de dirigirse hacia un futuro quizás no bien conocido, donde los desafíos se multiplican y la necesidad de cambios profundos se acelera. ¿Se está seguro de cómo llegar? ¿O todo consiste simplemente en deambular hacia algún lugar, sin saber precisamente a dónde?
Las propuestas existentes son de trazo grueso. Hay diagnósticos con aspectos comunes, y alternativas terapéuticas diferentes con resultados desconocidos. Persisten inequidades, el sistema está desarticulado y las diferencias de oportunidad y calidad se basan en el tipo de cobertura, el lugar donde se vive y el dinero que se tenga en el bolsillo. La evaluación que los ciudadanos hacen de los avances logrados y las perspectivas futuras es escasa, o casi inexistente. Además, los resultados electorales obligan a pactos entre las distintas fuerzas políticas, lo que exige compromisos que pueden desdibujar las propuestas iniciales o incorporar otras no previstas.
El problema es que el segundero ya partió de la Hora Cero y las agujas han comenzado a moverse. De allí la necesidad de encontrar un espacio de acuerdo para construir políticas a futuro, que pongan al ciudadano en el lugar que debe, defendiendo sus derechos pero también garantizando explícitamente sus oportunidades. Un lugar común donde cada cual deje de atender su juego, y pase a atender el juego común de quienes deben transitar trabajosamente por el sistema. Se necesita no una participación declamada, sino un involucramiento efectivo de los actores del sector, haciendo real el gastado eufemismo que la salud es una sola, ni pública ni privada.
El concepto de Pacto o Acuerdo Social resulta la figura que, como esquema de permanencia de la concertación, penetra la cultura política, económica, social y laboral de cada sociedad o comunidad y hace que su contenido y compromisos logren resultados significativos a lo largo del tiempo. En el Pacto Social, el Estado o sus autoridades participan como uno más de los actores junto a las organizaciones no gubernamentales en su más amplia expresión y las entidades de trabajadores y empleadores en la búsqueda de consensos sectoriales y transversales que permitan dar solidez al futuro de determinada política. Su objetivo se centra en la construcción de acuerdos básicos que favorezcan el logro de determinados objetivos en el largo plazo, estableciendo valores compartidos. Va más allá de la representación política tradicional en el espacio legislativo, logrando ampliar las bases de la democracia en el sentido de una participación social plena en un campo determinado. Como innovación participativa, abre nuevos canales y espacios de diálogo y negociación entre actores sectoriales respecto de la orientación futura de lineamientos centrales a cumplir en forma conjunta para determinada política, en este caso la de salud.
Los problemas que presenta el modelo sanitario en la diversidad geográfica de la provincia de Buenos Aires, más los nuevos retos en cuanto a transformación de la gestión política, económica y social del Estado vuelve impostergable una acción concertada entre todos los actores comprometidos por la inclusión, el bienestar y la justicia social. Para que las decisiones den sus frutos potenciales, se necesita esfuerzo y compromiso colectivo para resolver las demandas de mejor salud en un contexto de progreso social. Existen dos antecedentes de Pactos en Salud, uno provincial y otro nacional. En 1989, buscando coincidencias mínimas en el campo sanitario en un entorno de enorme volatilidad económica e inflacionaria, el Ministerio de Salud impulso, junto a las principales entidades del sector y de la comunidad, un Acuerdo que se denominó “Pacto Social de la Salud”. Su fundamento consistió en impulsar en forma concertada políticas sanitarias que impidieran la exclusión y el colapso operativo del sistema de salud tanto en lo público como lo privado. El consenso logrado posibilitó favorecer el acceso al medicamento a la población, a partir de la decisión de prescripción de medicamentos por nombre genérico más la posibilidad de sustituir por precios. Al mismo tiempo, promovió la creación de los Consejos Municipales de Salud como instancias descentralizadas del Pacto, y la redacción de la ley 11.072 destinada a dotar de mayor autonomía a los hospitales provinciales incorporando innovaciones del tipo de un Consejo de Administración comunitario como instancia participativa que designaba al Director Ejecutivo, avanzando así a mayor descentralización y profesionalización del modelo de gestión.
Años más tarde, sobre la base de este antecedente, se dio impulso a nivel nacional a la recuperación -como ámbito de consenso- del Consejo Federal de Salud (COFESA) “ampliado” para la construcción de políticas. Producto de la nueva dinámica adquirida por el COFESA, se elaboró el denominado Acuerdo Sanitario Federal de San Nicolás de los Arroyos, de cuyo seno surgió el “Pacto Federal en Salud”. Este documento sentó las bases para un nuevo modelo de salud, con prioridades y objetivos para todos los actores del sistema, orientado hacia diseños modernos de financiamiento, aseguramiento público, organización y gestión con eje en la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
La experiencia de ambos Pactos, más la creación de nuevos espacios institucionales de tipo interjurisdiccional de concertación, permiten demostrar que es posible establecer mecanismos permanentes de convergencia participativa en el campo sanitario para integrar grupos y sectores poseedores de diferentes intereses. Al cohesionarse estos actores en torno a un propósito común de definir un futuro modelo de salud, es posible establecer los compromisos formales necesarios para que la transformación esperada sea exitosa, más allá de las ocasionales turbulencias que puedan provocarse. Cualquier camino de cambio en el sistema de salud es largo y complejo, y no está exento de disensos y conflictos.
Si el Acuerdo Social busca una convergencia que permita superar disidencias eventuales, para ser efectivo precisa tener soporte en el más alto nivel político, de manera que posea representatividad y reconocimiento efectivo. En primer lugar, ser convocante. Del mismo debe formar parte la máxima autoridad provincial, el propio Ejecutivo en su área de competencia común, el Poder Legislativo, los gobiernos municipales, los actores privados del sector, los sindicatos, las entidades profesionales colegiadas y gremiales, los partidos políticos, los medios de comunicación, las instituciones de formación superior y las áreas de investigación científica e innovación más otras instancias de representación de la sociedad con intereses en el campo de la salud.
No hay fórmulas mágicas ni teorías únicas superadoras para una transformación. De la posibilidad de discusión abierta y sincera entre todos los actores sectoriales irán surgiendo ideas respecto de los valores y propósitos futuros que debe tener el sistema, su misión, visión, objetivos e instrumentos y como avanzar hacia la cobertura universal. Sólo de esta manera posiciones inicialmente divergentes y hasta intensamente conflictivas pueden ir convergiendo natural y progresivamente hacia un acuerdo básico que la propia sociedad irá trazando. Este mecanismo de convergencia es lo que precisamente permite definir al Acuerdo Social como el marco político necesario para consolidar la plena participación social, específicamente en salud. Salud es un tema mucho más abarcativo de lo que tradicionalmente le ha correspondido a los especialistas como sector específico. No puede ser producto de decisiones coyunturales de un gobierno, como tampoco resultado de presiones corporativas unilaterales. Repensar el sistema de salud y transformarlo va más allá de un cambio de organigrama o de lo que un gobierno a través de su ministerio específico puede hacer. Afecta intereses particulares o lógicas históricamente repetidas. Hablamos de comportamientos individuales, de deberes, derechos y garantías, de comportamientos sociales, de inclusión y de equidad. Y también de gestión moderna, con eficiencia, efectividad y calidad. Al ser una problemática íntimamente vinculada a la vida cotidiana, incluye a todos los sectores y estratos de la sociedad como insumos efectivos para una mejor salud.
Es allí, precisamente donde estriba la razón del Acuerdo Social como mecanismo político participativo y facilitador de convergencia de intereses y alianza de sectores. Consolidar un Acuerdo Social por la Salud bajo los principios de transparencia, legitimidad y consenso en la toma de decisiones permite allanar el camino para convencer a los actores del logro conjunto de un marco de garantías para el derecho a la salud. Solo así será más sencillo establecer el rumbo que el sistema de salud deberá seguir si pretende caminar hacia el paradigma que la propia sociedad haya elegido.


(*) Doctor en Medicina. Magister en Administración de Servicios de Salud UCES, Posgrado en Economía para No Economistas - Cámara Argentina de Comercio. Diplomado en Economía de la Gestión Sanitaria CIESS México DF. Profesor Titular de la Cátedra Análisis de Mercados Sanitarios - Maestría en Economía de la Gestión Sanitaria Universidad ISALUD.