La frase del momento es “Cobertura Universal de Salud” (CUS). ¿Cuál es realmente su significado? Para su promotora, la Organización Mundial de la Salud, implica que todos los ciudadanos deben recibir idénticos servicios de salud de calidad que cubran sus necesidades, sin exponerlos a dificultades financieras en el pago para conseguirlo. En realidad, es un deseo casi utópico, aunque abre un camino para avanzar hacia el logro de mejoras en los de por sí inequitativos sistemas de salud latinoamericanos. Las reformas de los 90 estuvieron lejos de ello, y lo transitado en la primera parte de este Siglo XXI no parece haber estado tampoco muy cerca. Es la razón del porqué existe cierta inquietud en conocer cuáles son o serán los instrumentos que permitirán alcanzar este objetivo, inmerso en un lema tan amplio como las consideraciones teóricas que se hagan al respecto. La crítica a lo que no funciona y requiere mejoras siempre es insuficiente si no se acompaña de aportes a la búsqueda de soluciones. Sobre todo, en el actual sistema de salud argentino, poseedor de un derrotero de varias reformas sanitarias malogradas a lo largo de su historia, a lo que se sumó la ampliación artificial de su segmentación tras la “desregulación” del componente del seguro social, y la persistencia de indicadores de desempeño alejados de lo esperado para la magnitud del gasto.
Esta inquietud no sólo es un problema de interpretaciones. En un sistema democrático, la calidad del debate debe apoyarse en buena información, confiable, que supere prejuicios, y con respeto por la pluralidad de voces. Opiniones y propuestas deben ser cuestionadas y discutidas, de manera que dejen una opción para incorporar ideas que nacen de la reflexión del otro. Veamos. ¿Qué se entiende por cobertura? Corresponde a la disponibilidad de servicios de atención de la salud de cualquier característica en el momento en que este sea necesario. ¿Y el término universal? Su concepto pasa por establecer la necesidad del involucramiento de Estado, la iniciativa privada y la sociedad como parte de ella. Por lo tanto, el acceso universal se alcanza con la eliminación progresiva de cualquier obstáculo que impida a las personas utilizar servicios de salud de cualquier nivel, establecidos en el ámbito nacional, en forma equitativa. Pero aquí no termina todo.
Keneth Arrow, economista famoso por sus contribuciones pioneras sobre la teoría del equilibrio general y del bienestar, considera que “la salud es tanto un valor ético como económico” y promueve que quienes toman decisiones políticas deben priorizar las inversiones necesarias para alcanzarla. Algo similar sostiene Julio Frenk, creador del Seguro Popular mexicano, al señalar que “todo sistema de salud expresa cuestiones éticas conscientes o inconscientes, explícitas o implícitas, que se manifiestan en la organización de las instituciones del sector y en la distribución de los beneficios de los cuidados de salud”.
Por lo tanto, plantear cambios en los sistemas de salud bajo cualquiera de los títulos documentales de la OPS -sea Protección Social en Salud (PPS) o Cobertura Universal de Salud (CUS)- debiera comenzar primero por la pregunta ¿Qué valores éticos promueven tales cambios? Esto es lo que no queda totalmente claro. ¿Se trata de un cambio de principios o de slogans? Porque ciertamente, cobertura universal ya tenemos. El Estado se ocupa de ello, al menos en teoría. Entonces lo que necesitamos es una segunda dimensión de cobertura, que estaría basada en un concepto de “profundidad” y a la vez centrada en dos cuestiones éticas fundacionales. En primer lugar, que la salud no debe ser vista como un bien o un privilegio asimétrico, sino como un derecho social alcanzable por todos los ciudadanos sin diferencias. Esto implica también su democratización, entendiéndolo conceptualmente - según O´Donovan y Schmitter – como “la introducción de normas y procedimientos del derecho de ciudadanía a aquellas instituciones que han sido gobernadas con principios diferentes, basados en controles coercitivos, excesivo juicio de especialistas, o una tradición social de procesos burocráticos”, caso típico de los sistemas de salud y su modelo de organización. En segundo lugar, que tal derecho debe ser extendido a aquellos individuos que no gozan de los beneficios del trabajo, y a los sectores que se encuentran en los márgenes de la sociedad de derechos
¿Por qué hay quienes tienen dificultades para ejercer el pleno derecho a la cobertura integral de salud en nuestro país? Porque éste tiene que ver fundamentalmente con la posición laboral de las personas. Concretamente, si todas las vidas tienen idéntico valor, y éste es el principio moral de la inclusión, nadie debiera tener inconvenientes ni diferencias de acceso a los servicios de salud si trabaja o no formalmente. Tampoco en recibirlos con idéntica calidad y lejos de la amenaza del riesgo financiero de su provisión. Pero lo cierto es que ocurre. De allí que las definiciones iniciales de la CUS parezcan simples y claras, pero suenen algo ingenuas cuando se las traslada a un mundo real mucho más complicado. Se trata que el derecho a la salud - en su sentido más amplio e integral- alcance a aquellos que más necesitan ejercerlo. Más específicamente, a quienes con mayores dificultades los abarca en la actualidad.
Precisamente, los sectores muy pobres o marginales suelen ser poco visibles, al igual que sus derechos. Entonces sucede que algunos tienen cobertura universal teórica, aunque carecen de ella en la práctica, o su magnitud es “menos profunda”, o sus gastos de bolsillo son mayores que quienes tienen el privilegio de una cobertura efectiva. Y entonces lo de universal empieza a ser menos importante. Y adquiere mayor entidad tener derecho a acceder oportunamente a una atención de igual calidad, independientemente del tipo de cobertura, lugar de residencia o dinero disponible. La gente no elige enfermarse, pero si lo hace no se le puede prometer servicios que luego no se prestan, padecer la impronta de los turnos de madrugada, las listas de espera, los recursos insuficientemente capacitados o la asimetría entre los prestadores y su disponibilidad de tecnología y confort. Como bien manifiesta la OMS, “Extender el alcance, por lo tanto, no es un problema técnico que debe ser resuelto, sino también un problema político de redistribución de recursos”. Si no pasa por la consolidación de derechos, el concepto de Cobertura Universal de Salud se vuelve un término vago. La única verdad es que la extensión de cobertura no resulta realidad para todos. Y lo que se requiere es “una más amplia cobertura para todos”.
Esto lleva a no pasar por alto otra cuestión de la CUS, como es el famoso cubo de las tres dimensiones. Allí también aparecen problemas de derechos relativizados si sus ejes son sólo la demanda, la oferta y el financiamiento. A decir de Rosanvallon “la desintegración de los principios organizadores de la solidaridad” es uno de los problemas de las sociedades contemporáneas. Enfrentarlo no es un asunto de quimeras propagandísticas ni de idealismos desprovistos de un sentido instrumental; por el contrario, requiere de una “práctica argumentada y públicamente discutida de la justicia social (que) debe sustituir a una visión estrechamente jurídica de la igualdad de los derechos o a una concepción puramente mecánica de la redistribución”. Equidad con Justicia social no es un oxímoron. Es un fundamento ético. Si no miramos más allá de los servicios a los cuales la población debe tener derecho a acceder, y no comparamos objetivamente lo que las personas obtienen (o no) respecto de lo que necesitan, podemos ir por muy mal camino si sólo pensamos en la magnitud de la oferta.
Hay entonces tres aspectos que no pueden faltar al hablar de cobertura universal: derecho a la salud, implicancias morales de la equidad y protección financiera. No en otro sentido obliga la realidad de cada sociedad y sus condiciones, especialmente si se tiene presente la trascendencia de los determinantes sociales. Las enfermedades no caen del cielo ni se distribuyen sólo por el azar. Y si bien hay un efecto estocástico, están profundamente determinadas por la estructura social, política y económica en la que se vive. De ahí la importancia de la protección social en salud como parte fundamental del proceso de construcción de ciudadanía a partir de los derechos sociales. Más aun cuando imperan tiempos de individualismo galopante, que hacen tentador el camino para políticas sociales que Robert Castel resume como protección menos colectiva y cada vez más dependiente de la iniciativa individual y de las empresas privadas de seguros.
¿Ideas nuevas? Ciertamente no. Nos han estado rondando mucho tiempo. La única diferencia es que hoy se las llama CUS. Pero no se trata sólo de darle cobertura a todo el mundo. Se trata de asegurar que, en la práctica, todos (ricos o pobres) reciban el derecho a obtener los mismos cuidados que necesitan sin que por ello tengan que sufrir penurias económicas. Como bien dice Adam Wagstaff, en realidad parece más “un producto viejo en un envase nuevo”. Pero si dentro incorpora la cuestión de los derechos, bien vale la pena probarlo


(*)  Profesor Titular -  Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y  Gestión de la Salud - Fundación ISALUD.