El rol que deben ocupar los municipios en el sistema de salud en nuestro país es motivo de constantes discusiones. No existe un rol específicamente establecido para ellos ni está muy clara la división de funciones entre las diferentes jurisdicciones provinciales y locales. En algunas provincias tienen un plan meramente promocional de la salud mientras que en otros como en los de la Provincia de Buenos Aires, han asumido casi todas las funciones de los sistemas de salud como las de gestión, financiación, prestación, regulación, planificación, entre otras.
De hecho, cuando se analiza el gasto de salud en nuestro país los municipios en su conjunto invierten mucho más que la jurisdicción nacional.
La tendencia mundial es avanzar cada vez más a la descentralización de la mayoría de las funciones hacia el nivel municipal y esto parece lo adecuado ya que las cosas ocurren en el nivel territorial y los vecinos acceden más fácilmente a sus representantes locales a quienes les exigen las soluciones de sus problemas independientemente de la jurisdicción de la cual dependa el servicio en cuestión.
Pero la descentralización no debiera ser un objetivo en sí mismo, sino una herramienta para lograr mayor equidad, calidad, eficacia, eficiencia y transparencia en el sistema de salud. Descentralizar por sí mismo no garantiza mejorar los resultados. Por el contrario, puede incrementar la fragmentación del sistema, tornarlo más inequitativo y más ineficiente.
De hecho, hoy vemos en la provincia de Buenos Aires diferentes modelos municipales de salud. No todos estos modelos son equitativos ni eficientes. Por el contrario, muchos son lo opuesto.
El Municipio de Tres de Febrero era un claro ejemplo de modelo inequitativo e ineficiente. Pero también es un ejemplo de cómo un sistema local de salud, sin haber modificado su nivel de descentralización, puede cambiar el paradigma de su atención en poco tiempo a partir de una decisión política.

EL CASO DE TRES DE FEBRERO
Una auditoría en terreno del Programa REMEDIAR del año 2015 informaba que de los 14 CAPS (Centros de Salud de Atención Primaria de la Salud) existentes en Tres de Febrero, 12 estaban suspendidos para recibir los botiquines de medicamentos de dicho programa por presentar barreras de accesibilidad económica. El REMEDIAR posee siete requisitos para que un CAPS sea elegible a fin de recibir los botiquines (criterios de elegibilidad). Uno de ellos es: “no cobrar bajo ningún concepto la atención (médica y no médica) ni la realización de prácticas complementarias, ni los medicamentos” (Informe de Auditoría número 119. Auditoría REMEDIAR – Buenos Aires – Región Sanitaria VII. Noviembre de 2015).
Tres de Febrero funcionó durante muchísimos años con un modelo arancelado de atención del primer nivel. Ese modelo se basaba en el pago directo de bolsillo de los pacientes dentro de los CAPS por las consultas o prácticas recibidas, lo cual lo tornaba altamente inequitativo, privilegiando la atención especializada y el uso de aparatología, sin seguimiento de personas o patologías, sin historias clínicas y sin un sistema de referencia y contrarreferencia.
Este tipo de modelo es claramente regresivo ya que privilegia la atención de personas con mayor capacidad adquisitiva sobre las más necesitadas, no incentiva la facturación y cobro a la seguridad social perjudicando el ingreso de divisas al municipio y a los pocos médicos que trabajan en relación de dependencia ya que no son beneficiarios del incentivo que aportan sistemas tipo SAMO con distribución de parte de lo recaudado entre los trabajadores y además bloquea la posibilidad de recibir medicamentos por el REMEDIAR perdiendo el municipio el importante subsidio que esto significa.
Desde enero de este año se comenzó a trabajar en el cambio del modelo de atención y en esta primera etapa se eliminó el sistema arancelario, se incorporaron pediatras, médicos generalistas, clínicos, obstétricas enfermeros, trabajadores sociales y administrativos invirtiendo el porcentaje con las otras especialidades, se normatizaron los controles de salud especialmente de embarazadas y niño sano, se incrementaron las enfermeras capacitadas con el PAI, se recuperó el REMEDIAR y se amplió el horario de atención al público.
Este simple cambio en la modalidad de atención incrementó entre un 27 a un 78 % las consultas de niños y embarazadas según los CAPS (muchas de estas incorporaciones llevan en algunos CAPS menos de un mes), con una tendencia que mostrará para la primera mitad el año que viene, cuando se termine de completar los planteles planificados, un incremento del triple (y seguramente más) en estas consultas.
En una segunda etapa se informatizarán todos los CAPS, se incorporará la historia clínica digital, se coordinará un sistema de referencia y contrarreferencia y se nominalizará la población con cobertura exclusiva del estado para avanzar hacia un sistema de responsabilidad nominal, esto es, cada equipo de salud tendrá una parte de la población a cargo de la cual, además de atender sus patologías, seguirá para asegurar las prácticas preventivas según protocolos de atención.

UN APORTE A LA DISCUSIÓN
El de Tres de Febrero es un claro ejemplo de como un cambio paradigmático en su modelo de atención (de arancelado a gratuito, de incentivar las especialidades con enchufe a la medicina generalista, de lo espontáneo a lo programado, de lo meramente asistencialista a lo preventivo, etc.) no responde a un sistema integrado ni a una planificación general en salud. Así como durante muchos años fue un sistema mucho más inequitativo respecto a los municipios vecinos, por ejemplo, ahora ha girado 180 grados hacia un sistema que tiende a una mayor equidad sin ninguna referencia superior. Ni antes ni ahora intervino el sistema nacional o provincial en salud. Fue una decisión exclusiva de la política local, o sea de su intendente. En este caso fue algo positivo, pero en otros puede ser negativo.
Existen innumerables ejemplos de esta naturaleza. Y estos modelos de salud locales no son inocuos ni para su propia población (bonaerenses y argentinos todos, en definitiva) ni para los municipios vecinos o la provincia toda.
En el caso de la Provincia de Buenos Aires decisiones locales afectan, por ejemplo, el porcentaje de distribución de la coparticipación o el bloqueo de la atención en hospitales municipales para quienes vivan en otros municipios. Estas medidas generan grandes conflictos entre las jurisdicciones y más importante aún graves problemas de equidad, de financiamiento y de satisfacción de la población.

HACIA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE SALUD
Debemos avanzar en establecer claramente los roles y funciones de cada jurisdicción. La Nación debe ejercer un rol rector en este sentido y para ello tiene dos herramientas: el financiamiento y el marco normativo. Una nueva relación Nación – Provincias debe ser establecida. La Nación debe financiar gran parte de la reforma del sistema de salud para avanzar hacia un modelo de protección social en salud. El reciente decreto del CUS (Cobertura Universal en Salud) debe transformarse en el puntapié inicial. Debemos avanzar en darle contenido a ese decreto que establece un rumbo y cierta financiación para iniciar un camino que obviamente debe modelizarse, discutirse, consolidarse e implementarse sustentablemente.
Pero deben ser las Provincias quienes desarrollen el modelo de salud a partir de los compromisos asumidos con la Nación y con el financiamiento adecuado. Se deberá generar un modelo que nominalice la población, que introduzca incentivos correctos y nuevas formas de gestión y de pago, que evalúe resultados, que sea equitativo y eficiente, que mejore el acceso con calidad.
Los municipios en la provincia de Buenos Aires deben tener un rol preponderante en este marco. Deben participar en la gestión de este modelo, pero limitados a las reglas generales y no salirse de ellas. Solo en este contexto la gestión municipal se tornará altamente eficiente y de calidad.

(*) Secretario de Salud y Desarrollo Humano de Tres de Febrero.