La Argentina, como buena parte de los países de la Región, adhirió a Alma Ata mientras era gobernada por una dictadura. Ese es un dato significativo a la hora de reflexionar sobre el destino de aquella propuesta formulada en setiembre de 1978, en el territorio de una Unión Soviética que acababa de invadir Afganistán, y que menos de diez años después iniciaría una serie de cambios trascendentales, que conocemos como Perestroika.
En los Estados Unidos gobernaba James Carter -quien casi simultáneamente con la Asamblea de la OMS debió enfrentar una crisis petrolera producto de graves disturbios en Irán contra su aliado, el Sha-. Entre nosotros, Videla lanzó en diciembre el Operativo Soberanía, que puso a nuestro país al borde de una guerra con Chile.
Su Ministro de Bienestar Social era el contralmirante Julio Juan Bardi -que anteriormente había ocupado el cargo de Jefe de Inteligencia del Estado Mayor General Naval de la Armada-, de quien todavía hoy se reproducen unas declaraciones a la televisión respecto del estrato social al que pertenecían los adolescentes drogadictos, diciendo: “…hay de todo, pero lamentablemente yo diría que es más fácil que los haya entre el ambiente estudiantil que entre el ambiente trabajador. Normalmente el que trabaja está en procura de un ideal, y demás. A veces el exceso de pensamiento puede motivar estas desviaciones.” (1)
Bardi renunció a su cargo, junto con otros miembros del gabinete de Videla y aparentemente por discrepancias con la política económica, en octubre de aquel año.
No es difícil imaginar que el Ministerio no otorgó la menor importancia al documento suscripto en Kazajistán.
Las acciones que en diversas jurisdicciones se llevaron adelante desde la perspectiva de APS, y sus sucesivas reformulaciones teóricas, escasamente superaron la confusión entre primer nivel de atención y atención primaria como estrategia vertebradora del sistema de salud. Nuestro sistema progresó en la fragmentación. La atención primaria se hizo sinónimo de, en el mejor de los casos, centros de atención barriales, agentes sanitarios y progresivamente el desarrollo de médicos generalistas, aunque todavía hoy con peores posibilidades y perspectivas laborales que el resto de sus colegas.
Retornada la democracia, en nuestra cultura política se priorizan las cuestiones electorales, en corto plazo, y se han abandonado, desde el fallido intento de Alfonsín y Aldo Neri, las intenciones de reformar estructuralmente el sistema de salud argentino. El pragmatismo del marketing político se impuso: cualquier cambio profundo implica para el gobierno en turno asumir los enormes costos políticos propios de una peculiaridad argentina muy significativa: el manejo de los fondos de las obras sociales por parte de los sindicatos, y por lo tanto, herramienta de sus estrategias de poder político.
El federalismo al uso nostro plantea al menos dos cuestiones pendientes de resolución: la ausencia de un mandato constitucional expreso de la Nación en materia de Salud, y la cuestión del federalismo fiscal, que influye en la imposibilidad de contar, por ejemplo, con fondos con destino específico para salud a las jurisdicciones, y/o incluir indicadores sanitarios en el cálculo de los montos de la redistribución de impuestos. Si existiera voluntad de transformación las herramientas políticas son débiles.
Por otra parte, al menos desde fines de los sesenta -cuando Onganía entregó el manejo de los fondos de OS a los Sindicatos, y éstos decidieron volcar los mismos a la compra de servicios al sector privado-, y especialmente desde los noventa, el mercado avanza con su racionalidad ante la débil voluntad política, y el progresivo e indisimulable deterioro del sector público. Los incentivos objetivos dentro del mercado de la salud no se alinean con el desarrollo de un sistema de salud basado en APS, más allá que algunas herramientas hayan sido incorporadas eficazmente a la gestión.
Son todavía pocas las voces que cuestionan entre nosotros el modelo de extrema fragmentación del cuidado, centrado en dispositivos hospitalarios clásicos, con estímulos objetivos a la sobre especialización y el sobre consumo de servicios. Una consecuencia de ello muy relevante para la transformación del sistema en términos de la APS, es el escaso desarrollo de un mercado laboral para los profesionales orientados a Medicina General o Familiar, que resultan mayoritariamente desalentados en su vocación.
Se ha escrito y teorizado mucho sobre la terminología y los aspectos ideológicos de la cuestión de la APS, pero contamos con escasas evaluaciones de impacto en el mundo real. En 2009 Paganini publicó una evaluación de sistemas de salud con estrategias de APS en la Argentina. Su lectura es imprescindible para comprender el abismo que hemos establecido entre la retórica y la acción.
No se trata de confrontar especialistas versus generalistas, o estatales versus privados, pero sí de reordenar el sistema en términos de una lógica acorde a los postulados que, al menos desde 1982 y con referencia a la APS, ningún dirigente sectorial omite incluir en sus discursos.

(*) Médico. Máster en Economía y Ciencias Políticas.