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 Columna

    
¿ES POSIBLE MEJORAR LA SALUD EN UN MARCO DE RESTRICCIONES?   
 Por el Dr. Hugo E. Arce (*)


El cambio de Gobierno efectuado el 10 de diciembre de 2023, supone no sólo nuevos funcionarios que reemplazan a los de la gestión saliente, sino también un abrupto plan de restricciones del gasto estatal para todas las áreas gubernamentales. El escenario de shock en la magnitud de las erogaciones será más agudo, por haber sido precedido por una gestión particularmente dispendiosa, sostenida por una inflación muy acelerada, emisión monetaria sin límites, subsidios a las tarifas de servicios y crecimiento injustificado del empleo público. El campo de la Salud fue específicamente afectado por la continua escasez de recursos en los servicios públicos, el manejo discrecional y fragmentado del conjunto de Obras Sociales (OS’s) que integran la Seguridad Social (SeS), la intensa regulación de las empresas de Medicina Prepaga (EMP’s) -sin embargo crecieron por la tercerización de los afiliados de mayores ingresos de las OS’s sindicales- y normas restrictivas para la importación de insumos, que complicaron el normal funcionamiento de los servicios privados.
Podría pensarse que, en un marco de restricciones del gasto público, con el fin de reducir el severo déficit fiscal heredado, la situación en el sistema asistencial tiene inevitablemente que empeorar. De hecho, si el Gobierno Nacional limita las transferencias de fondos a las provincias, obligándolas a racionalizar -por carácter transitivo-el destino de sus gastos, las que no sean capaces de optimizar las asignaciones presupuestarias o promover nuevas inversiones, van a descargar sus carencias sobre las prestaciones a la población, que han comprometido. Cabe destacar que el centro de gravedad de las acciones sanitarias se encuentra en las provincias, tanto en la administración de los servicios públicos, en la gestión de las OS’s de empleados provinciales y municipales, así como en la ejecución de los programas preventivos diseñados a nivel nacional. Pero se trata de 24 jurisdicciones, que pocas veces responden eficazmente a las directivas federales. Es necesario admitir -como punto de partida- que Argentina tiene un gasto global en salud -se estima alrededor del 10% del PBI, incluyendo gastos de “bolsillo”- que supera a los demás países latinoamericanos, aunque sus resultados en las estadísticas básicas son menores, comparándolos al menos con Chile, Uruguay y Colombia.
Si el mayor peso de la gestión de los servicios de salud lo soportan las provincias, dado que la Constitución Nacional les reserva la responsabilidad de administrarlos, la estrategia más apropiada resultará de fortalecer la capacidad de esas jurisdicciones para integrar los recursos territoriales. Es notoria la superposición de esfuerzos públicos y privados en muchas ciudades, a escasa distancia entre sí, de modo que la prioridad política consistirá en procurar que se articulen en forma complementaria. Las provincias intervienen en la mayor parte de los recursos de salud locales -servicios públicos y OS provincial- pero la jurisdicción nacional retiene la gestión del PAMI, las OS’s sindicales (o nacionales) y otras con mayor autonomía. La decisión estratégica más significativa será, entonces, descentralizar el PAMI -provincializando su gestión- y promover la organización de seguros provinciales de salud (SPS’s). Por este medio las provincias ampliarían su poder de decisión a casi toda la población con cobertura. Si a estos instrumentos, se agregara la cobertura estatal de los habitantes sin capacidad contributiva, el SPS alcanzará a casi la totalidad de la población del territorio. Los propósitos de la autoridad sanitaria nacional deberán ser los de ordenar este proceso y articular al conjunto de las jurisdicciones y recursos.
Un componente indispensable de la integración de los servicios públicos y privados, será que los hospitales y centros de salud, ejerzan en autarquía sus tareas asistenciales, adaptándolos a la vigente Ley 17.102/67, desde la actual modalidad de “subsidio a la oferta” (gastos a cargo del Estado y atención gratuita para todos) a la de “subsidio a la demanda” (patrimonio del Estado y servicios arancelados según la cobertura), que es la tendencia mundial en el gerenciamiento de los nosocomios estatales. Este cambio estará facilitado por la circunstancia de que todos los usuarios gozarán de alguna cobertura (OS provincial, PAMI, OS’s nacionales o cobertura estatal). El SPS dispondrá entonces de prestadores públicos y priva- dos, que ejercerán su gestión con los mismos criterios administrativos, tal como ocurre en la SeS de los países industrializados. En esas condiciones, es esperable que los beneficiarios del SPS no concurran al hospital público como última instancia, como “ciudadanos de segunda”, sino con derechos adquiridos por su “seguro”.
Una función esencial de las autoridades nacionales, sería la de instrumentar una única tarjeta magnética de seguro de salud para toda la población -como las tarjetas de crédito-, que identifique al paciente, indique la entidad aseguradora (manteniendo la confidencialidad del asegurador), y permita facturar las prestaciones a la entidad correspondiente mediante un posnet. Para que esto sea posible, sería necesario que todas las organizaciones que integran la SeS, reciban sus fondos de una única entidad recaudadora, que debite las erogaciones a cada asegurador, tal como ocurre en Canadá, Alemania y otros países con modelos de SeS. Al mismo tiempo se podrían implementar normas generales de cobertura, controles de auditoría y regímenes de premios y castigos. También se ha reiterado la necesidad de una Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Las iniciativas en este sentido no han sido del todo eficaces, porque el resultado esperado al final del proceso evaluativo es la decisión sobre qué innovaciones deben cubrirse en función de su efectividad, y cuáles no implican verdaderos avances tecnológicos. Más allá de esas decisiones, será imprescindible afrontar la virtual avalancha de medicamentos de alto costo, sustentados en ingeniería genética y anticuerpos monoclonales, que amenazan la sustentabilidad de todos los sistemas de organización sanitaria. Un recurso fundamental sería la implementación de un reaseguro de enfermedades catastróficas para todos los regímenes de cobertura.
La dimensión de las reformas estructurales que es necesario resolver, excede las facultades y la capacidad de negociación de la autoridad sanitaria -sea Ministerio o Secretaría-, que sólo dispone de un Consejo Federal de Salud (CoFeSa) escasamente resolutivo, porque requerirá el acuerdo de autoridades electivas (gobernadores) o dirigentes de organizaciones no gubernamentales (p.ej. sindicalistas y empresarios) y, por supuesto, legisladores. Este amplio escenario resta importancia a la discusión sobre cuál debe ser el nivel jerárquico de la máxima autoridad de Salud


(*) Médico sanitarista. Autor de “Un sistema de salud de más calidad” (Prometeo, 2020). Director de la Maestría en Salud Pública, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud (IUCS), Fundación Barceló. Miembro del Grupo PAIS

 
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