A partir de la Resolución 258/26 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, se está instalando un amplio debate sobre la viabilidad de una inserción sustentable de los seguros financieros en el Sistema de Salud. Es oportuno entonces analizar las diferencias entre este tipo de cobertura, a la que identificaremos como seguros de riesgos financieros (SRFs) y la de los aseguradores principales del mercado de salud: obras sociales (OSs) y planes o empresas de Medicina Prepaga (EMPs). Conviene señalar que se trata de iniciativas diferentes, tanto por las ideologías en que se basan, como por la genética de las instituciones que las sostienen.
Las OSs provienen de organizaciones mutuales o de “socorros mutuos” impulsadas por inmigrantes europeos entre fines del siglo XIX y principios del siglo XX. Entre los líderes de esas organizaciones predominaban militantes socialistas, anarquistas y, en menor medida, comunistas. Posteriormente, en la década del 30 del siglo pasado, aquellas mutuales se habían consolidado y eran sostenidas por entidades sindicales. Cuando Perón accedió a la Secretaría de Trabajo y Previsión en 1944, les otorgó personería jurídica y adhesión obligatoria, por medio de convenios colectivos de trabajo. Es interesante mencionar que el principio que sostenía a las OSs estaba vinculado a ideas del socialismo “cada uno aporta según sus posibilidades y recibe según sus necesidades”-, tal como señalaba un documento del 1er Congreso Nacional de Obras Sociales. (1)
Asimismo, cuando el canciller Bismarck implantó en Alemania el Seguro de Enfermedad obligatorio (1883), tenía la intención política de restar reivindicaciones a las mutuales voluntarias de obreros sindicalizados. Esos principios solidarios acompañaron el desarrollo de la Seguridad Social (SeS) en Europa continental, basados en un modelo de financiamiento por alícuotas del salario. El criterio fundacional de las OSs, derivado de las primitivas mutuales, era de carácter asistencialista -predominaban los derechos del trabajador y el financiamiento ajustado según las necesidades-; los aportes y contribuciones, que en 1970 (Ley 18.610) ocupaban el 3% de la nómina salarial, dos décadas después ascendían al 9% (Leyes 23.660 y 23.661). En 1993 una trascendente publicación del Banco Mundial consideraba aseguradores tanto a seguros públicos como privados, (2) mientras en Argentina el FMI promovía la desregulación de las OSs y la incorporación de las EMPs a la SeS. Aunque algunos dirigentes de OSs sindicales exhiben actualmente una notoria opulencia, no debería dejarse de explorar los conceptos primarios con que promovieron la expansión de la administración fragmentada de las entidades que administran.
El crecimiento del modelo de atención integral de las OSs entre las décadas del 60 y 90 del siglo pasado tuvo un alto impacto, por lo que las EMPs no insertaron un modelo propio de cobertura: compitieron ofreciendo atención integral con servicios de alta gama y hotelería más suntuosa en las internaciones. Cabe señalar que la mayor parte de los inverso- res que desarrollaron la medicina prepaga en Argentina, no eran empresarios profesionales, sino médicos de altos ingresos que creaban un seguro privado voluntario. Como su modelo asistencial intentaba competir con las OSs, no dimensionaron sus primas con métodos actuariales, sino estimando la magnitud de las cuotas en base a sus gastos operativos y las aspiraciones del segmento que procuraban conquistar. Las primeras se iniciaron en los ’60; en los ’70 se agregaron OSs de personal superior (OSDE y APS las mayores), que compitieron en el mercado de las EMPs antes que como OSs. En los ’90 el FMI promovió que formaran parte de la SeS, lo que fue resistido por las OSs sindicales, pero no pudieron evitar la libertad de elección de OS (Decreto 9/93). En el marco del acuerdo con el FMI, para la supuesta desregulación de OSs, la ANSSal (3) definió en 1996 un nuevo paquete de beneficios basado en la estrategia de APS. (4) Se denominó Programa Médico Obligatorio (PMO) y reemplazaba las sucesivas versiones del Nomenclador Nacional.
En la misma línea de política estatal, el Congreso sancionó en 2011 la Ley 26.682 de Regulación de la Medicina Prepaga, en la órbita de la SSSalud como ente regulador. Previamente se fueron asignando mayores compromisos de cobertura a las EMPs, de modo que la obligación de cubrir el PMO, establecida por esa Ley, completó la paulatina transferencia de los beneficiarios de OSs sindicales de mayor poder adquisitivo a EMPs. Esos afiliados abonaban los aranceles diferenciales que correspondieran, mientras las OSs mantenían la titularidad de la recaudación. En 30 años la población con cobertura de EMPs, que era algo mayor de 2 millones al iniciarse el Siglo XXI, se triplicó e incrementó recursos de la SeS. Para absorber la mayor carga de obligaciones, las EMPs más grandes invirtieron en la integración vertical con importantes sanatorios privados, de modo de aliviar su declarado déficit de rentabilidad, apostando al segmento prestador. También operaron de la misma manera las OSs más competitivas, adquiriendo nosocomios privados.
Llama la atención que en Argentina los SRFs no lograron insertarse en el mercado de la salud, salvo algunas excepciones que no modificaron la estructura básica de financiamiento del sistema. El carácter político-sindical y las desviaciones de corrupción en la operatoria corriente de las OSs retrajo las iniciativas provenientes de seguros profesionales. Sin embargo, en países como Brasil, Chile y EE.UU. los SRFs tuvieron un papel protagónico en la cobertura de salud. Anteriormente los denominábamos “seguros de bienes materiales”, pero en realidad el espectro de los riesgos que cubren incluye mala praxis, vida, factores climáticos y ambientales, además de los Seguros de Riesgos del Trabajo, que corresponden a un mercado específico con regulaciones diferentes. En una reunión reciente, el Superintendente de Seguros de la Nación los calificó como “empresas financieras” destinadas a cubrir riesgos, cuyo principio estratégico es la solvencia. Los SRFs no están obligados a proveer los prestadores que deberán reparar o restituir los daños. (5) Esta afirmación destaca la marcada diferencia entre una y otra modalidad de aseguramiento. Las OSs y EMPs parten de cubrir con financiamiento solidario el riesgo de enfermar y prevenir daños a la salud, proveyendo una red de prestadores que proporcionarán los cuidados para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Los SRFs deben garantizar su solvencia, con la mejor estimación de la tasa de siniestralidad y la mayor cantidad de asegurados, que posibilite la escala de distribución de riesgos, adecuada para garantizar su rentabilidad. La red de prestadores asociada parece ser en este caso un propósito menor.
En síntesis, ambos modelos de aseguramiento parten de polos opuestos del mercado de la salud: unos de la cobertura del riesgo de enfermar; otros de financiar los daños económicos emergentes de las enfermedades producidas. El equilibrio de las dos estructuras de negocio se encontrará cada vez con mayores dificultades. Las OSs acudieron a incrementar la carga económica de su operatoria, derivando a las EMPs la atención de sus afiliados de mayor poder adquisitivo para mantener el tamaño de su población beneficiaria. Sin embargo, en base a mediciones del costo del PMO, se estima que la mitad de las OSs no alcanzan a financiarlo. Por otra parte, para instrumentar una dimensión actuarial de la siniestralidad a asegurar, es improbable que los SRFs puedan eludir las coberturas básicas, que están comprendidas en el PMO, o deban recurrir a estratificar los riesgos cubiertos -p.ej. atención ambulatoria, internaciones, medicina crítica, alta complejidad diagnóstica-, como ocurre en EE.UU., para que los usuarios seleccionen los estratos de su mayor interés. De todos modos, tanto unos como otros tendrán serios obstáculos para dimensionar los riesgos de gastos catastróficos o de medicamentos de alto costo, porque estos evolucionan fuera de toda regulación y del poder normativo del gobierno de los países. Por esta razón se habla cada vez con mayor frecuencia de implementar reaseguros de gastos catastróficos que, en última instancia, tienen la significación de expandir la sustentabilidad de la salud de la población. Estos comentarios finales no deben dejar de considerar las inversiones en servicios estatales, que deben proporcionarse a todos los habitantes como parte de la protección de sus garantías constitucionales.

Nota. El autor agradece al Dr. Miguel Gastón Rubens la revisión del manuscrito.

Bibliografía

1) Instituto Nacional de Obras Sociales: El Sistema de Obras Sociales. Documento de trabajo. Ed. INOS, Buenos Aires, 1974.
2) Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993; Invertir en Salud. Ed. BIRF, Washington D.C., 1993.
3) ANSSal: Administración Nacional del Seguro de Salud, actual Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).
4) APS: estrategia de Atención Primaria de la Salud, formulada por OMS y UNICEF en la conferencia Alma-Ata en 1978.
5) Fundación Sanatorio Güemes, Ciclo Abierto de Debate 2026: Res. 258/26 SSN, 6-agosto-2026.