Las transacciones del sector salud tienen algunas características especiales, en particular el bien que se intercambia asistencia sanitaria no puede ser clasificado como un bien de búsqueda o inspección. (1)
La asistencia sanitaria debiera ser considerada en cambio como un credence good, donde los proveedores son expertos que determinan las necesidades del consumidor paciente y el nivel de calidad. La calidad de los bienes de confianza (credence good) nunca podrá establecerse con seguridad. Los consumidores no pueden saber hasta qué punto es necesaria, así como tampoco evaluar su prestación de manera fiable. Esta asimetría informativa crea incentivos para la aparición de comportamientos oportunistas por parte de los proveedores.
Ante ellos solo un comprador experto que actúa de manera colectiva por cuenta de una población afiliada puede lograr moderar los comportamientos oportunistas de los proveedores. La compra de servicios se ha estudiado y analizado en la literatura económica bajo lo que se conoce como juegos de persuasión.
En este sentido el papel de los colegios profesionales y otras entidades del sector debería ser disminuir los comportamientos oportunistas y controlar la calidad de los miembros. Sin embargo, el corporativismo médico (prestador en general) actúa como un cartel que sirve a unos intereses que son propios y que administran un poder delegado por los gobiernos cuando los llama a participar a del proceso de autorregulación.
La competencia entre aseguradoras bien reguladas parece ser mejor que el esquema de competencia entre prestadores que puede tender a degenerar hacia lo que el Prof. Pere Ibern de- nomina “la carrera armamentista sanitaria por intentar avanzar en la diferenciación de las prestaciones y capturar rentas manteniendo mercados cautivos”. La asimetría informativa que surge de la relación de agencia se puede controlar mejor en aquellas áreas donde el paciente (usuario) del servicio mejora su capacidad de elección que en el caso de la salud son la atención primaria y la aseguración.

Los aseguradores (compradores de servicios)

El hecho de que los agentes de compra tengan diferentes tipos de propiedad (privadas lucrativas, privadas sin fines de lucro o públicas) permitiría comparar la eficiencia relativa de unas respectos a otras, puesto que todos deberían tender a cubrir las mismas prestaciones buscando la máxima calidad. Es condición sine quanon que las primas se ajusten por riesgo, ya que al pagar la prima capitativa el financiador transfiere el riesgo a los agentes de compra de servicios.
Los compradores asumen de esta manera el papel de vigilancia y auditoria de los proveedores y considerando que disponen de una población de referencia, la cual recibe servicios y fruto de su relación continuada puede transformar lo que es un bien de confianza para el consumidor en un bien de experiencia para el comprador. Aunque siempre existirán atributos sobre los que no se podrá determinar nada.
El caso holandés es bastante relevante dado que tiene una población de16 millones de habitantes y cuenta con solo 7 agentes de compras. A nivel político cualquier propuesta de participación de compañías de seguro privado o competencia entre aseguradoras deberá tener en cuenta que sin resolver a priori los ajustes necesarios en la fórmula de reembolso que evita la selección de riesgos será preferible considerar nuevas alternativas o el mantenimiento de la situación actual.

a) Articulación entre poblaciones y prestadores

Esta función incluye tres roles claves: administración del riesgo, administración del acceso y la representación.

1. La administración del riesgo se lleva adelante afiliando poblaciones en un número suficiente como para diluir los riesgos mayores (esto pone en dudas la negación que han tenido las autoridades en aceptar mecanismos de afiliación corporativa y exigiendo que la misma sea individual, donde la selección adversa y el riesgo moral se incrementa). Cuando los riesgos se dispersan se reduce la incertidumbre financiera de los consumidores en su interacción con los proveedores. Las aseguradores reciben un pago a cambio de asumir los riesgos asociados con la cobertura de eventos inciertos. A fin de fijar un tope a los gastos y crear al mismo tiempo un incentivo equitativo contra la competencia basada en la selección de riesgos, tal pago debe ser una capitación ajustada por riesgo.

2. La administración del acceso incluye aspectos cruciales de la interacción entre las poblaciones y los proveedores, incluyendo los procedimientos para el ingreso y la salida de los usuarios del sistema de salud, el conjunto de contingencias que deben ser cubiertas, definido mediante un paquete explícito de beneficios (PMO) o de intervenciones y el acotamiento de las opciones disponibles para los consumidores mediante la organización de redes integrales de proveedores.

3. Representación: actuar como agente informado de los consumidores y representar sus intereses agregados (así como aquellos de la agencia financiera) operando como un comprador cauto de servicios de salud a su nombre.

Estas tres subfunciones permiten conciliar la heterogénea demanda de los consumidores con las capacidades complejas y especializadas de los prestadores, de tal forma que asegure un uso costo efectivo de los recursos, una buena calidad técnica y la satisfacción del usuario. Esta articulación explícita de recursos, prestadores y consumidores constituye una verdadera innovación.

b) Articulación entre agencias financieras y prestadores de servicio

La articulación actúa como mediadora entre las agencias de financiamiento y los prestadores de servicios mediante la canalización selectiva de los recursos. Tres subfunciones a saber: 1) Diseño de incentivos, 2) El diseño de beneficios y 3) La gestión de calidad. Las aseguradoras reciben una prima pagada por el financiador (cápita ajustada por riesgo) y pagan por los servicios realizados de acuerdo con el sistema de pago establecido contractualmente. Algunas de las funciones son: revisión de utilización, análisis de la utilización adecuada, case management y responsabilidad presupuestaria del médico generalista, acreditación de proveedores, definición y aplicación de sistemas de pago.

1) Diseño de los incentivos: el tema clave es el mecanismo de pago. Si se encuentra estructurado de manera adecuada, la forma en que los proveedores reciban el pago puede impulsar su eficiencia y su respuesta sensible frente a los consumidores.

2) Diseño de beneficios: Otro aspecto crucial en el diseño del sistema se refiere al paquete de beneficios o intervenciones. A través de un diseño de beneficios adecuado, la agencia financiera puede estar segura de que sus recursos serán apli- cados de la forma más costo efectiva posible.

3) En el tema de la gestión de calidad pueden también las aseguradoras desempeñar un rol clave como la selección de proveedores, y el monitoreo de los procesos y resultados de la atención, incluyendo tanto sus aspectos técnicos como la satisfacción del consumidor.

Salir del rol de pagadores pasivos para convertirse en compradores activos de servicios y de esta forma poder garantizar el acceso a un paquete de intervenciones para una población predefinida constituye un eje fundamental de la estrategia de cambio. Para lograrlo se debería organizar los diferentes tipos de proveedores con base en los incentivos diseñados para mejorar la eficiencia y la capacidad de respuesta frente a los usuarios. Al mismo tiempo actuar en beneficio de los consumidores, de forma que estos puedan ejercer una mayor libertad de elección en la búsqueda de continuidad y calidad de atención. La concentración de los gastos de gestión es una de las consecuencias de la concentración de los riesgos sanitarios de los afiliados.
La inexistencia de la función de compra de servicios por parte de los financiadores, desvinculada del papel de los pro- veedores, que intente combinar adecuadamente las proporciones y costos de servicios adecuados per cápita es una de las claves para comprender porque existe tanta incapacidad en el control del gasto sanitario.
Hace muchos años que las aseguradoras navegan en un mar seguro sin tener que preocuparse por costos, riesgos, modalidades de pago, etc. A medida que se comience a competir se comenzaran a tomar decisiones que traten una mejor gestión de los usuarios de alto costo, ya que decisiones que aumenten la eficiencia sobre el 5% de los usuarios repercutirían en el 52% del gasto. Mientras las aseguradoras no se constituyan en órganos de gestión empresarial de las prestaciones y programas respecto a sus afiliados, no cabe esperar innovaciones.

Selección de proveedores

El asegurador debe modular los servicios hacia aquellos pro- veedores que ofrezcan un conjunto de actividades de diagnóstico y tratamiento para las distintas enfermedades con el mayor nivel de costo efectividad. Como el comprador es el que paga, procura obtener un costo per cápita mínimo atendiendo a una combinación adecuada de proveedores costo efectivos para el conjunto de enfermedades que presenta su población.
La orientación hacia los proveedores eficientes por parte de las aseguradoras parece ser una guía adecuada, considerando que han comprobado que una selección adecuada de proveedores y la configuración de relaciones a largo plazo permite complementar mejor los términos contractuales. Para evitar comportamientos oportunistas nada mejor que ofrecer estabilidad y continuidad en la relación.
Los compradores establecerán relaciones con aquellos proveedores que muestren niveles de eficiencia mayores. Considerando la información con la que cuentan las empresas compradoras podrían seleccionar los prestadores más adecuados para cada problema de salud. La selección de proveedores es un tema fácil, en algunos casos se hace por subastas o licitaciones. En los lugares donde existe un prestador único no se puede, no hay selección posible.
La existencia de un proveedor único puede justificarse por razones de tamaño óptimo de la inversión, que son consecuencias de planificaciones donde no se desea la competencia entre proveedores. El problema de la competencia en el sector salud, se debe a que los usuarios que están asegurados (no eligen costo efectividad por que el dinero no sale de sus bolsillos) y el papel de los precios es diferente (no constituye la señal para tener en cuenta para equilibrar oferta y demanda).
La demanda está mediatizada por la presencia del asegurador. En este entorno los hospitales pueden hacer competencias en calidad (diferenciación de productos), lo cual a menudo tiende a incrementar los costos más que a reducirlos, por ejemplo, con instalaciones tecnológicamente superiores que se duplican innecesariamente. El diseño institucional y la formalización contractual en entorno de competidor único requiere de un análisis detallado del mecanismo de compensación, de incentivos no económicos, así como de control de calidad asistencial, con el objetivo de dar respuesta a la selección adversa y el riesgo moral.
Se vienen tiempos de cambios para los aseguradores sociales y privados, que exigirá comenzar a repasar cambios en la naturaleza de las organizaciones. Es necesario una ingeniería organizacional que las ponga a la altura de las exigencias y la competencia. Ya no podrán seguir escondiendo sus ineficiencias y su falta de innovación con arreglos financieros millonarios, con la cautividad de los afiliados o los múltiples refugios que ofrece un entorno inflacionario. Llegó el momento de cambio y de las adaptaciones para ser en serio considerados aseguradores/compradores de servicios para un colectivo de población y dejar de ser simples intermediarios que no agregan valor a las prestaciones salud.

REFERENCIA:

1) Son aquellos en los que el consumidor aprende sus características mediante su uso repetido o su compra repetida.

(*) Profesor Salud Pública UNL. Director del Instituto de Economía del Bienestar (IdEB). www.ideblatam.org