Zeitgeist es una palabra en alemán que puede traducirse al español como
“espíritu del tiempo”, “espíritu del momento” o “espíritu de la época”.
Hace referencia al clima, ambiente o atmósfera intelectual
y cultural de una determinada era.

Es indudable que nos encontramos frente a un cambio de época. Los alemanes han encontrado una palabra que subsume todos los conceptos vinculados a esa circunstancia, y ese cambio se da en todos los ámbitos y a nivel mundial.
Basta la remisión a cualquier medio informativo o la lectura de reconocidos autores en nuestro planeta para comprender que somos protagonistas de un cambio que excede los límites del sistema de salud. Pero que lo incluye irremediablemente.
Los planes de los nuevos líderes políticos, los conflictos que se plantean a nivel global entre países, la irrupción de la inteligencia artificial en todos los ámbitos, también y muy especialmente en los de salud entre otros, justifican esta afirmación.
Esta introducción, a modo de advertencia de lo que aquí vamos a exponer, intenta hacer notar que lejos estamos de sostener una nostalgia de tiempos pasados ni creer que lo que estaba era mejor.
Hemos sido críticos sobre el sistema argentino de salud en general y basta repasar algunos de nuestros artículos anteriores en esta misma Revista para evidenciarlo.
En estos últimos tiempos, los cambios en el Sistema Nacional del Seguro de Salud se han acelerado. La tendencia de esas modificaciones pareciera estar dirigida a un segmento de la población cubierta (1) pero sin analizar cuáles son los principales inconvenientes que hoy padece el sistema y sus usuarios.
Como lo sostuvimos en el número del mes de marzo de 2024, hay varios problemas que no han sido resueltos hasta ahora como la situación de los exiguos recursos que las obras sociales perciben para la atención médico asistencial de los monotributistas y los jubilados, el mecanismo de financiamiento contributivo, un Programa Médico Obligatorio como techo y no como piso establecido por ley, el financiamiento de la discapacidad, la necesidad de generar recursos para atender la cobertura del muy alto costo, etc.
Reiteramos que todos estos problemas ya descriptos se han sostenido en el tiempo desde larga data y tampoco han tenido tratamiento durante el año pasado.
Nos parece oportuno destacar que estas medidas deben estar dirigidas de modo directo a la prestación de servicios de salud a los beneficiarios y no a engrosar las arcas de las obras sociales, con su respectivo control; y, eventualmente, sanción a quien no canalizare los fondos a este fin.
La incorporación de la medicina prepaga como receptora obligatoria de aportes y contribuciones ha sido una novedad a partir del Decreto de Necesidad y Urgencia N° 70/2023 y las normas dictadas en su consecuencia.
Originariamente como una facultad de las empresas (ver decreto N° 171/2024) que, ante la falta de uso, se transformó en una obligación que operó a modo de sanción. (2)
Esta medida conlleva implícita una velada tendencia de reemplazo de la protección en salud de las obras sociales hacia fomentar la cobertura de la medicina prepaga.
Ya lo expusimos también en otro de nuestros artículos (3) donde señalamos que las condiciones de existencia, funcionamiento y consecuencias prestacionales y económicas sobre la población cubierta son muy diferentes en la seguridad social que en la lógica de la medicina privada.
Para utilizar un ejemplo deportivo, dijimos que no se puede jugar al fútbol con las reglas del rugby. Incluye también una mirada prejuiciosa sobre la seguridad social y la valoración superior que, en esa comparación, obtiene el sector privado sobre las obras sociales. Insistimos, no defendemos a las obras sociales, muchas de ellas debieran ser liquidadas o dadas de baja.
Pero lo que hoy se observa es que se ha avanzado en ese sentido (baja o liquidación) en un número acotado de agentes del seguro, preferentemente de origen sindical, no más de 10 entidades, mientras que por la vía de la obligatoriedad ya se han inscripto más de 30 empresas de medicina prepaga y solicitaron su inscripción aproximadamente unas 400 entidades en el inciso i) del artículo 1 de la ley de obras sociales.
Lo que observamos es una tendencia, en general, del reemplazo de la protección colectiva para priorizar la individual. Esta directriz se ve en varios aspectos, sobre todo en el mundo laboral, pero también en lo que hace a las organizaciones que representan a distintos grupos de la industria (agropecuaria, por ejemplo) lo que refleja que no sólo se aplica en lo que podemos denominar cobertura de derechos de los trabajadores, sino también en lo que hace a los reclamos de colectivos empresarios.
En materia de salud, específicamente, esa “velada tendencia” a la que nos referimos algunos párrafos arriba en este artículo tiene variadas consecuencias y, en general, de carácter negativo.
La seguridad social, entendida en su más amplio concepto (solidaridad, universalidad, equidad), no sólo se aplica en el ámbito de la salud, sino también en lo que respecta a los restantes rubros de la protección social (jubilaciones, pensiones, enfermedad y accidente de trabajo, aseguramiento del grupo familiar, seguro de desempleo, etc.).
Este pasaje de lo colectivo a lo individual supone que la regla de la solidaridad, aplicada tanto en el financiamiento como en la prestación de salud efectiva, tiende a reducirse a su mínima expresión o, en un futuro no muy lejano, a desaparecer. Los medios han reflejado esta tendencia como un objetivo del Ministerio de Salud de la Nación. (4)
La seguridad social está muy lejos de regirse por las reglas del mercado. Para eso, y en un segmento muy bien ganado, está la medicina privada. Pero la tendencia ya aludida de reemplazo de obras sociales como financiadores de la salud por las empresas de medicina prepaga, va sin prisa, pero sin pausa, hacia una aplicación irrestricta de las leyes del mercado en esta materia.
Podremos tener la salud que podamos pagar. La condición que mantiene la seguridad social sobre la no exclusión (que supone no excluir a nadie por su capacidad de pago), además de las características ya descriptas sobre solidaridad, universalidad y equidad no pueden ni deben aplicarse en la medicina prepaga.
Esta premisa está muy bien descripta en las modificaciones introducidas por el Decreto de Necesidad y Urgencia N° 600/2024 cuando le permite a dichas empresas establecer condiciones para con el usuario que no tienen las obras sociales a su favor.
Ejemplo de ello es la modificación al artículo 1 del Anexo II del decreto 576/93 en cuanto permite a las empresas de medicina prepaga aplicar cuotas por enfermedades preexistentes, exigir examen físico y declaración jurada para el ingreso de cualquier afiliado que opta por ellas, poder dar de baja a cualquier beneficia- rio por falseamiento de la declaración jurada o por falta de pago.
La exclusión de los jubilados de poder elegir conforme a todas las normativas que permitieron la incorporación de las empresas de medicina prepaga al Sistema es otro ejemplo. Y estas señales vienen de la mano con otra consecuencia de la tendencia de pasar de lo colectivo a lo individual cual es la de provocar la falta de recursos en el sistema.
El fomento de la incorporación de trabajadores por cuenta propia al mundo laboral conllevará, sin prisa, pero sin pausa, hacia el desfinanciamiento de todo el sistema de la seguridad social. No escapará al lector el diferente tratamiento que tiene el trabajador en relación de dependencia con el llamado “monotributista”.
Basta un solo ejemplo para justificar ese diferente tratamiento: en un salario de un millón de pesos ($ 1.000.000), un trabajador en relación de dependencia aporta noventa mil pesos ($ 90.000) al sistema, mientras que frente a un ingreso similar por parte de un monotributista (categorías B o C) el aporte al sistema asciende a dieciséis mil setecientos dieciséis con treinta y dos centavos. (5)
Es importante señalar, a esta altura, que a partir del decreto N° 955/2024 (6) se dispuso la creación del Registro de Agentes del Seguro de Salud para la cobertura médico asistencial de los Pequeños Contribuyentes adheridos al Régimen Simplificado para Pequeños Contribuyentes en el que no se ha inscripto ninguna de las empresas de medicina prepaga, lo que en la práctica significa que esos beneficiarios no pueden acceder a la medicina prepaga por la vía de la opción de cambio.
Ya aclaramos también que los jubilados no se encuentran alcanzados por estas normativas. En otras palabras, tampoco pueden acceder a la medicina prepaga por vía de la opción de cambio.
Entonces, la pregunta que pretendemos formularnos es: lo que está ocurriendo en el contexto descripto, ¿es el cambio que necesitan tanto los usuarios, como un Sistema de Salud sustentable? Por las consecuencias que intentamos explicitar en este artículo, pareciera que no. Por este camino, se evidenciarán las desigualdades que ya vienen arrastrándose en este sistema desde hace mucho tiempo.
Como dijimos antes, es probable que este camino nos conduzca a un sistema en el que cada uno acceda a la salud que pueda solventar.
Los mejores sistemas de seguridad social están desarrollados en países de economía capitalista. Justo antes de los que suscribimos esta nota, estamos absolutamente convencidos que la mejor sociedad es la que se desarrolla en un modelo capitalista. Aun así, la salud es un mercado imperfecto que no permite aplicar sus reglas con estrictez.
“En el sistema de salud argentino las grandes diferencias de oferta entre jurisdicciones, la informalidad laboral y un régimen mixto, condicionado por normativas no siempre eficaces para su cometido, dificultan la existencia de un acceso a la salud equitativo e igualitario”. (7)
Esta afirmación de la Oficina de Presupuesto del Congreso de la Nación de 2021 mantiene actualidad. Basta analizar la profusa intervención normativa de esta Administración, desde diciembre de 2023 en adelante, pasando por la promoción de acciones administrativas y judiciales (recordar la promoción de un amparo contra las empresas de medicina prepaga por el valor de las cuotas que había sido liberado por el DNU 70/2023), para justificar la imperfección del mercado de la salud.
En este sentido, cabe recordar que Keneth Arrow, premio Nobel de Economía en 1972, afirmaba que la sola aplicación de las fuerzas de mercado hace a los enfermos y grupos más desfavorecidos, aún más enfermos y vulnerables.
Lo que existía antes de estas modificaciones no cubría las expectativas prestacionales de la población beneficiaria y mantenía demasiadas grietas como para ser valorado como un sistema a defender. Pero los cambios introducidos por las nuevas normas van a incrementar las desigualdades, el desfinanciamiento del sistema; y, consecuentemente, la calidad de la prestación que reciban los beneficiarios.
Se habla de terminar con privilegios, de terminar con la intermediación, de transparentar el sistema. Todos conceptos generales con los que es imposible no coincidir. Y entonces, volvemos a formular la pregunta: ¿estamos transitando el camino correcto?

Como decían nuestros abuelos, ni tan calvo ni tan peludo. ¿No será tiempo de transitar los grises?
 

Bibliografía:

1) https://revistamedicos.ar/numero139/opinion_bustos_cochlar.htm
2) Que, habiendo transcurrido un plazo razonable desde la publicación del Decreto N° 70/23, la Resolución SSS N° 232/24 y el Decreto N° 600/24, sin que las entidades involucradas hayan dado cumplimiento a la inscripción correspondiente, deviene necesario establecer un límite temporal para la inscripción. Es una transcripción literal de los considerandos de la Resolución N° 3284/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud.
3) https://revistamedicos.ar/numero141/opinion_bustos_cochlar.htm
4) https://www.infobae.com/salud/2024/11/12/invertir-en-salud-en-la-juventud-y-gastar-menos-cuando-se-llega-a-la-vejez-los-cambios-que-impulsa-la-cartera-sanitaria-nacional/
5) En ambos casos, debe descontarse el aporte al Fondo Solidario de Redistribución, el 15% en el caso de los trabajadores en relación de dependencia y del 10% en los pequeños contribuyentes.
6) El decreto 955/2024 modificatorio del decreto 1/2010.
7) https://opc.gob.ar/otros/caracterizacion-del-sistema-de-salud-argentino/Informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso de la Nación del año 2021.