Una de las políticas centrales de esta nueva gestión en el ámbito de la salud nacional es la descentralización de las políticas públicas hacia las provincias. Esta política puede convertirse en una verdadera reforma sanitaria si tanto la Nación como las provincias cumpliesen con algunos aspectos a mi entender importantes.
En primer lugar, debe existir inexorablemente una decisión política y presupuestaria de las provincias de asumir el rol rector de la salud pública en cada una de sus jurisdicciones. En la actualidad existe un límite borroso sobre las responsabilidades de cada jurisdicción. Si sumamos a los municipios que en muchas provincias tienen funciones importantes en salud tenemos un mapa fragmentado, segmentado y con reglas de juego muy difusas.
Si bien el sistema público siempre fue federal, hoy está claro que la Nación ve con buenos ojos la asunción por parte de las provincias del rol rector, no solo de los efectores públicos, sino también de una rectoría provincial sobre todo el sector. Estas decisiones políticas deben ser las primeras en tomarse desde cada provincia.
Una segunda instancia debe ser imperiosamente la creación de un espacio de diálogo y acuerdos Nación – Provincia. Hace ya más de 12 años un grupo de sanitaristas propusimos la concreción de un Pacto de Salud entre estas jurisdicciones. Allí nació el Grupo PAIS el cual tengo el honor de presidir en estos momentos. Desde allí bregamos por una reforma con eje en la salud pública en acuerdo de la Nación con las provincias.
En estos acuerdos interjurisdiccionales se deben establecer pautas mínimas para el desarrollo de Sistemas Provinciales de salud o Seguros Públicos Provinciales según sea el modelo que quiera adoptar cada provincia. La iniciativa fallida de Seguro Público de Jujuy es un claro ejemplo de la necesidad de coordinación entre las jurisdicciones. La decisión política de avanzar debe partir de las provincias, pero la rectoría del diseño general del sistema debe estar coordinada con la Nación.
El tercer aspecto debe ser la descentralización total desde Nación hacia la provincia. En este sentido la gestión de los programas financiados desde Nación debería ser transferida a las provincias. En este punto resultará clave para la consolidación de este modelo la transferencia del PAMI a las provincias. La suma de los presupuestos públicos, de las obras sociales provinciales y del PAMI darían sustento financiero a la reforma, además de una gestión coherente y menos fragmentada y segmentada.
Un cuarto aspecto tiene que ver con la cuestión regulatoria. Como bien dice el Dr. Hugo Arce en su artículo publicado en esta misma revista la edición pasada: “Para que las autoridades de salud provinciales ejerzan la conducción del sistema local de salud, deberían concentrar la regulación y contralor del conjunto de las actividades sanitarias que ocurren en su territorio, así como los resultados epidemiológicos en la población que las recibe”.
El marco regulatorio debería ser modificado en un contexto de federalización total. Las provincias deben asumir el rol regulatorio del sector de la seguridad social y del privado en sus provincias, caso contrario el sistema seguirá fragmentado y segmentado y esto seguirá afectando fuertemente a la eficacia, la eficiencia, la calidad del sistema y fundamentalmente a la equidad al acceso, tal como viene sucediendo crónicamente.
Se deberá establecer límites concretos sobre que hace cada jurisdicción y cuáles son los alcances. Mientras el sector de la seguridad social y el privado no respondan a la estrategia provincial será una descentralización sin poder sobre todo el sistema.
El quinto aspecto es la generación de gobernanza a nivel del Ministerio de Salud de la Nación. En la edición Nº 110 de esta misma revista (Mayo 2019) publicamos un artículo junto al Profesor Carlos Vassallo Sella sobre la necesidad de generar gobernanza. Decíamos allí. “... se denomina gobernanza al conjunto de reglas, instituciones y políticas a través de las cuales se dirige su funcionamiento, se regula la participación de los diversos actores y se utilizan los recursos disponibles para garantizar a toda la población cuidados de salud de calidad.
A menudo la palabra gobernanza está vinculada con la rectoría. En este caso nos referimos a la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud para conformar y apoyar una acción colectiva que permita la creación, el fortalecimiento o el cambio de las estructuras de gobernanza del sistema de salud. La construcción de gobernanza requiere como condición sine qua non de una rectoría que colabore para su construcción.
La descentralización, diversidad y pluralismo del sistema de salud argentino exige más que ningún otro la construcción de un esquema de gobernanza y rectoría por parte de las autoridades políticas. El sistema de salud fue perdiendo progresivamente su capacidad a nivel nacional como consecuencia de algunas carencias en materia de información y financiamiento que limitaron su accionar”.

Esta descentralización debería implicar una gobernanza nueva entre la Nación y las provincias en donde la primera deberá fortalecer algunas políticas centrales, entre ellas la política de medicamentos, con la generación de un verdadero mercado de genéricos, con un seguro de enfermedades catastróficas y una agencia de evaluación de tecnología. También la creación de un nuevo PMO que suscriban todas las provincias, una vigilancia epidemiológica fortalecida y un sistema de información acorde a las necesidades actuales y futuras.

Las condiciones están dadas. La reforma es posible.
 

(*) Médico Especialista en Salud Pública. Presidente Grupo PAIS