LA CONTRARREFORMA DE TRUMP

El primer acto de gobierno de Donald Trump fue firmar el decreto anticipatorio de extinción de la reforma sanitaria impulsada por su antecesor, Barak Obama. Irónicamente, cuando la Affordable Care Act (Ley de Asistencia Asequible), más conocida como Obamacare, fue aprobada en 2010, la mayoría de los estadounidenses la rechazaba, mientras que ahora que el nuevo presidente norteamericano consiguió su derogación, las encuestas muestran lo contrario. Desencuentro que al menos debería servirnos para comprender que la salud no debe ir detrás de la demanda sino de la necesidad, y en todo caso promover conductas saludables de consumo sanitario.
El Obamacare consistía básicamente en una cobertura médica privada obligatoria, con facilidades de pago para los sectores de menores recursos. En los hechos, el plan del demócrata amplió la cobertura a veinte millones de estadounidenses (lo cual aún dejó, al menos, a otros veinte sin cobertura de ningún tipo). Por su parte, y ya derogada la ley, los republicanos preparan una Patinet Freedom Act, bautizada Trumpcare, que busca mantener la cobertura, pero descentralizando decisiones en cada uno de los 50 estados, con el argumento de reducir los costos fiscales, de los particulares y de las empresas. La última versión del proyecto de ley, que cuenta con el rechazo pleno de los demócratas, y hasta de cuatro senadores republicanos, incluye fuertes recortes al Medicaid (de ayuda a personas de bajos ingresos), elimina impuestos a las empresas y a los más ricos, elimina subsidios a las familias de bajos ingresos, y habilita la flexibilidad a cada estado sobre coberturas que eran obligatorias con el Obamacare.

SÍNDROME GENERAL DE FRAGMENTACIÓN

Si nos miramos en el espejo de los Estados Unidos, veremos que mientras allí se debaten entre dos proyectos sanitarios, y aquí con mucha facilidad se critica al de Trump, nuestra realidad sanitaria no se aleja mucho de la lógica del republicano. Si algo muestra a las claras el lanzamiento de la Cobertura Universal de Salud (CUS), es precisamente el estado de vaciamiento de nuestro histórico sistema público, al asumir que la población sujeta al mismo, en los hechos, se encuentra sin cobertura.
Lo real es que tenemos distintos niveles de cobertura, deficientes todos, más allá de sus diferencias, y las propuestas de reformas parciales reafirman ¬-cuando no profundizan-, la inequidad y fragmentación del conjunto. Efectivamente, qué otra cosa implica la propuesta de “provincializar” el PAMI, por caso. Descentralizar la gestión de la obra social de los jubilados, dividiendo por 24 sus recursos, no necesariamente disminuiría los niveles de ineficiencia y corrupción. El potencial que significa una organización nacional no debiera resignarse por los peligros (ciertos) de tergiversación, sino aprovecharse por las oportunidades de control, regulación y monitoreo que la escala permite, y que la Nación requiere.
Las denuncias sobre el PAMI son históricas y conocidas, pero si acaso su dimensión permite la visibilidad suficiente para conocerlas, resta la determinación para afrontar el desafío de raíz que comprometa su diseño institucional. Su partición en 24 distritos sólo oscurecería y diseminaría el mismo problema reduciendo su alcance, pero multiplicándolo. Dicha descentralización, además, seguramente conduciría a una desigualdad, ya que tal vez funcione la proyectada articulación público-privado en algunas jurisdicciones, pero no en otras. Provincializar el PAMI significaría profundizar el mal de fragmentación que acosa al área sanitaria, ya que mal podríamos llamarla sistema. Un verdadero Síndrome General de Fragmentación.
Distinta es la descentralización operativa: la asistencia médica localizada, la articulación en red, la regionalización, la departamentalización, y demás cuestiones logísticas que buscan la eficiencia y la accesibilidad, pero que no significan fragmentar la responsabilidad nacional. Un ejemplo sería el control logístico de la trazabilidad de los medicamentos, que requiere de una intervención localizada, para mantener la calidad de los mismos, a la vez que evitar su reventa ilegal. Según cálculos de la actual gestión, el PAMI pierde $ 120 millones por mes en medicamentos que nunca llegan a manos de los pacientes, sea porque no se retiran, por cambios de tratamiento, o porque el paciente falleció. Pero que el PAMI paga de todas formas y las farmacias no los devuelven a las droguerías para su destrucción. Según se anunció, se pretende un acuerdo con empresarios del sector para la incorporación de la “trazabilidad inversa”, es decir, las certificaciones que demuestren que los medicamentos no retirados por pacientes son destruidos y por lo tanto el PAMI no los pagará.

LOS DESAFÍOS DE LA MEDICINA EN TIEMPOS DE POSVERDAD

Vivimos en tiempos de “posverdad”. Lo que resulta inquietante no es ya la manipulación de los hechos y la mentira, sino que esto constituya la habitualidad esperable. La verdad dejó de ser un valor a la hora de sopesar los discursos políticos, dejó de ser el parámetro por el cual juzgamos la integridad de un discurso, de un hombre, de un líder. Se mide simplemente el efecto de un discurso, su performatividad, sin que ni el emisor ni el receptor consideren su evaluación en términos de veracidad. Como sostienen los psicoanalistas, elegimos leer aquellos fenómenos de la realidad de la manera que más se acercan a nuestras creencias previas y, relegando la supuesta alta estima en la verdad, muchas veces preferimos no escucharla para evitar sufrir. Un verdadero autoengaño colectivo, como tomarse una licencia de la realidad, sin afrontar las consecuencias.
Dicho autoengaño no compete sólo a las compulsas electorales. La medicina y la sociedad toda deben superar la autocomplacencia y encarar los hechos. Por caso, frente al ya innegable fenómeno de cambio climático que está ocurriendo en el planeta, y tras el Acuerdo de París, firmado hace más de un año por 190 países, Trump eligió tapar el sol con la mano, y bajó a Estados Unidos del acuerdo.
En un reciente libro de investigadores del Conicet (La Argentina y el cambio climático, de Vicente Barros e Inés Camilloni), se señala que las precipitaciones extremas y el promedio de la temperatura seguirán aumentando en nuestro país. Las zonas socialmente más vulnerables serán las más complicadas debido a los escenarios de inundaciones más frecuentes, olas de calor y el menor margen de adaptación por la dificultad de acceso a los servicios de salud y la falta de infraestructura básica. Las instituciones de salud deberían incrementar el uso de energías renovables y prepararse para atender los nuevos escenarios de enfermedades, así como cortes de luz y acceso al agua potable que suelen suceder con las inundaciones.
Si tenemos científicos que nos alertan sobre los desafíos y nos proponen medidas concretas para afrontarlos, los funcionarios y responsables políticos deben estar a la altura de encarar las transformaciones que la hora actual nos impone con la planificación de las políticas sanitarias necesarias. Al menos, poner las cartas sobre la mesa e impulsar el indispensable Acuerdo Sanitario que el sector requiere para la construcción de un Sistema Integrado Federal de Salud (SIFS), y así enfrentar la deuda social con políticas de estado. En una palabra, debemos actuar a partir de afrontar sin demoras la verdad, y sin prefijos de ningún tipo.