En la Argentina resulta una costumbre revisar y discutir el pasado, e hipotecar el futuro. Mientras la discusión política se concentra en quién hizo o hace peor las cosas, se pierde tiempo sobre cómo mejorarlas para dar respuestas efectivas a cuestiones cristalizadas por décadas, capaces de mantener socialmente sumergida a una parte de la población y en situación de altísima vulnerabilidad a otra. Como ejemplo, cuando llegan los períodos eleccionarios la economía ocupa el centro de la escena, sin que se escuchen propuestas ni para salud ni para educación en los discursos de los candidatos. Un plan suele expresar lo que ellos o su partido proponen, las ideas que hacen a la propuesta, cómo se transformarán en acciones concretas y finalmente cuáles serán las dificultades a superar y los sacrificios que demandará su logro. Si nada se dice sobre estas dos grandes políticas igualadoras que la sociedad puede ofrecer para recuperar la movilidad ascendente de sus componentes, el gris de su ausencia lo invade todo. En especial a ese particularmente complejo conglomerado geográfico y demográfico que se denomina Conurbano bonaerense, tan apetecible para los actores de la política como poco asumido respecto de sus más profundas necesidades.
El heterogéneo y fragmentado escenario social de territorios contiguos que conforma como Gran Buenos Aires (GBA) la quinta megalópolis de Latinoamérica, contrasta su perfil de polo industrial y económico dinámico y competitivo del país con una extensa pobreza multidimensional, que asocia cierta explosiva condición de marginación social y un deterioro crónico de las condiciones de vida y de salud de amplias capas que lo vienen habitando desde la segunda mitad del siglo XX. El GBA resulta un espejo donde se reflejan las más profundas inequidades de la historia social argentina. Su desarrollo expansivo en anillos concéntricos, con inicio cercano a 1940 a partir de un primer cordón adyacente a la Ciudad de Buenos Aires, se fue forjando entre la creciente expansión territorial de los segmentos obreros y la aparición de los primeros asentamientos precarios urbano marginales. Quizá su mayor característica haya sido la proliferación de nuevos barrios dentro de un esquema carente de planificación, desordenado y crónicamente ausente de servicios básicos. Y que el mayor impacto social provenga del proceso de empobrecimiento progresivo iniciado con la desindustrialización de los años 60-70 acompañado de la sostenida migración interna proveniente de las provincias más empobrecidas del interior.
A partir de ese momento, y en forma más marcada en la década de los 90, el proceso de atomización del GBA se extendió como mancha de aceite hacia los llamados segundo y tercer cordón. La hipoteca sanitaria y social del Conurbano se fue haciendo cada vez más excéntrica, con mayores carencias cuanto más se aleja del Riachuelo, tanto en infraestructura social como educativa y sanitaria. Esta morfología compleja, que contiene la mayor proporción de trabajo informal, subocupación y desocupación, se asume particularmente en el tercer cordón donde la desigualdad de acceso a cualquier indicador que se adopte para medir grados de bienestar social y económico se hace récord en algunos municipios perforados por el pauperismo extremo, y pone límites al histórico proceso de movilidad social ascendente propio de inicios de los años 50. Son inequidades de larga data, que se fueron cristalizando en el tiempo independientemente de períodos de crecimiento económico que sólo los alcanzó marginalmente (paradoja observable en la última década y media). Sería poco honesto negar que en lugar de atacar a fondo su compleja problemática, lo que se aplicaron fueron múltiples tratamientos paliativos. Peor aún, los problemas se potenciaron durante las etapas de estancamiento y contracción de la economía, empujados por la recesión, los cambios laborales y la inflación.
En este escenario es que se torna más visible su deuda social. Entre segmentos de necesidades sociales y económicas más o menos críticas, niños y adolescentes se reparten territorialmente en forma despareja. Y más que los adultos, sufren las restricciones y privaciones que resultan de la multidimensionalidad de la pobreza. Han perdido parcial o totalmente derechos al acceso a la salud y a la educación, a la alimentación, al saneamiento, a la vivienda digna y a la estimulación para su desarrollo temprano, entre otros. Son cerca de 4,9 millones de actuales y futuros ciudadanos vulnerables, que vienen conviviendo a lo largo del tiempo con déficit marcados de servicios de salud y educativos, viven en hogares de ingresos insuficientes o bajo la línea de indigencia y se sostienen a fuerza de planes de asistencia económica y de contingencia. Esta particular hipoteca se concentra en los sectores sociales más precarizados que habitan villas y asentamientos urbano-marginales. Para garantizar su menguada economía de subsistencia, desde 2014 más del 30,9% de población infantil - cuyos padres tienen dificultades de inserción laboral - recibe la Asignación Universal por Hijo (AUH), un beneficio monetario equiparado a la Asignación Familiar del trabajador formal, ampliado en 2016 a monotributistas. Significativamente, procura mejorar el contacto con educación y salud cumpliendo metas para mejorar capital humano a futuro. Pero como Jano, su realidad muestra dos caras. Por un lado, el desafío de favorecer monetariamente la inclusión por ingresos. Por otro, la demostración de la cristalización de la informalidad y la precarización del mercado laboral como una constante.
En lo que compete específicamente a la salud, en un contexto territorial, demográfico, económico, político y social donde se hace fuerte la exclusión de la participación directa de sus habitantes en base a los intermediarios, subsiste un importante déficit histórico en materia de política sanitaria integrada y no sólo de infraestructura y recursos. No basta con repartir culpas, porque para eso está la historia como mejor remedio frente al olvido. Comienza con el proceso de deterioro iniciado tras la descentralización sin recursos de la infraestructura asistencial a los municipios a fines de los 70, y sesgado por el desequilibrio originado en el reparto de recursos del componente salud de la coparticipación provincial de los 90. Los municipios más pobres registran décadas de respuestas diferenciadas en el acceso, coordinación y calidad de servicios entre tres jurisdicciones con diferente poder de acción: nacional, provincial y municipal. El resultado es la carencia de atribuciones precisas y de distribución clara de funciones de rectoría y gestión. Le siguen hospitales centenarios obsoletos y deteriorados, que conviven con otros más modernos pero atrasados en su modelo de gestión. Esto perpetúa inequidades relativas, y la hipoteca sanitaria toma expresión en la muy lenta baja de indicadores sanitarios como la mortalidad materna e infantil, la subnutrición, los problemas de salud mental asociados a adicciones, la presencia de brechas marcadas de accesibilidad por la fuerte desigualdad de oportunidades de atención, y la falta de políticas integradas socio–sanitarias que ofrezcan mejores cuidados frente a las enfermedades crónicas, las mentales y las propias derivadas de externalidades provenientes de los determinantes sociales.
Esta deuda consolidada necesita en forma urgente una visión de futuro para resolverla. La política no debe verse sólo como juego de poderes y disputa electoral, sino como un instrumento efectivo de respuesta concreta ante las necesidades de la gente. Plantear con argumentos sólidos un nuevo Fondo del Conurbano con menos personalismos y más consensos y acuerdos, ejes claros y estrategias alcanzables, así como menos hospitalocentrismos y más accionar sanitario territorial e interdisciplinario en la neutralización de las externalidades derivadas de determinantes sociales. No basta con poner la mano en el hombro del ciudadano para una foto y “escucharlo”. Se necesitan acciones en salud auténticamente transformadoras, y prioridades en la inversión de recursos que no sean abstracciones grandilocuentes sino ofertas concretas de bienestar. La historia de la hipoteca sanitaria del Conurbano tiene muchos actores, y cada uno deberá hacer su propia mea culpa. Pero lo que resulta relevante entender no es sólo la importancia de la mano visible de un Estado eficiente y eficaz en la determinación de las principales orientaciones estratégicas, políticas y normativas que permitan ofrecer el pleno ejercicio de los derechos sociales, económicos, civiles y políticos de los ciudadanos y ciudadanas, especialmente los más postergados. También es esencial otorgarles protagonismo en la construcción de un mejor futuro. Muchos chicos, hombres y mujeres del Conurbano aún están solos y esperan.


(*)  Profesor Titular -  Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y  Gestión de la Salud - Fundación ISALUD.