Centrada en una definición lo frecuentemente ambigua como para ser amigable, la Cobertura Universal en Salud (CUS) suele referirse a una reforma financiera y del modelo de atención que se sustenta en extender la cobertura de seguros –en diversos grados– para una amplia parte de la población hoy sin dicha protección social explícita. Pero leyendo en profundidad sus documentos fundacionales, no parece significar atención a la salud para todos por igual, independientemente de si tienen o no trabajo formal, vivan cerca o lejos de los grandes enclaves prestacionales del complejo médico-asistencial o dispongan o no de recursos financieros individuales o familiares. Más bien se orienta a mantener lo que hay hasta acá, y a tratar –desde lo público– de otorgar cierta trascendencia al primer nivel de atención (no de la APS en su concepto integral) y garantizar un paquete “básico” y aún no conocido de servicios asistenciales para los excluidos del seguro social tradicional. Se desconoce, más allá de los buenos deseos, cómo se intentará garantizar la sustentabilidad financiera de los prestadores estatales y su funcionamiento pleno, cuando no están previstos mecanismos adicionales de inversión creciente y permanente tanto en fondos fiscales como en recursos humanos destinados a los auténticos garantes del sistema público, las provincias.
Si bien la adopción de la CUS como propuesta central del sistema sanitario se ha vuelto “hegemónica” en los ámbitos locales y mundiales que tienen que ver con políticas de salud, sus supuestos ideológicos aún no se han confirmado plenamente, en virtud de los límites de la experiencia. Sencillamente porque se trata de una novedad. Hay dos miradas que pueden enfocarse sobre la sigla o eslogan Cobertura Universal en Salud. Una, más superficial, explícita simbólicamente una garantía de acceso universal a servicios de salud sin riesgo financiero mediante. Expone una amplia modalidad de ideas para favorecer la extensión de cobertura de servicios a aquellos sectores que enfrentan barreras de accesibilidad. En este grupo se incluyen los pobres e indigentes, las minorías étnicas o raciales y los sectores marginados del mercado laboral formal y en condición de “inclusión deforme” al mundo del trabajo. El término “universal” permite inferir un sentimiento de preocupación respecto de la existencia de excluidos de la atención sanitaria que resulta de barreras multidimensionales de acceso, alterando la igualdad de oportunidades para recibir servicios de calidad sin que ello implique mayor empobrecimiento o, directamente, exclusión.
Una segunda mirada, más en profundidad, parece mostrar que al ser igual su componente teórico para todos los países, la CUS no representa un modelo de atención sanitaria basado en la unificación de financiamiento y la provisión accesible de servicios para todos por igual. De hecho, la mayoría de sus propuestas parecen ir en sentido contrario. Sus planteos –en los papers que circulan– proporcionan argumentos suficientes como para enfocarla hacia modalidades de reforma financiera de tipo multifacético, orientadas a proveer algunos servicios bajo la forma de canastas básicas o menús prestacionales mínimos, pero no necesariamente con todo lo que debiera ofrecerse como derecho a ciudadanos que carecen de las modalidades tradicionales bismarckianas de aseguramiento en salud.
Dentro de este esquema, se señala que lo que no pueda ser provisto por el sector público lo cubrirá el sector privado. ¿Quién se hará cargo de financiar el costo de tales prestaciones? Del gasto total en salud estimado del país, en torno al 10% del PBI, en salud pública gestionada por el Estado sólo se invierte 2.3%. A ese sistema público, 80% en manos de las provincias y con casi la misma capacidad instalada que a principios de los años 80, asisten más de 15 millones de habitantes (entre pobres e informales laborales) cuando en esa época solo acudían 2 millones (en su mayoría pobres). De ahí que no pueda (o deba) sorprendernos el peligroso cóctel entre sobredemanda asistencial, pérdida de capacidad de respuesta de los servicios públicos, éxodo de recursos humanos por malas condiciones de trabajo, deshumanización de la atención, hospitalocentrismo exacerbado y supremacía de la atención clínica-curativa con relativización o abandono de estrategias activas de promoción y prevención. Pero ¿Podrá el Estado financiar al privado? ¿Cómo?
¿Es la CUS la solución del problema de la desigualdad de oportunidades según qué cobertura se posea originalmente o en qué lugar geográfico se resida o cuánto dinero se tenga en el bolsillo, o resulta un nuevo Caballo de Troya del filantrocapitalismo? En un artículo de Stuckler y col. publicado en 2010 por el First Global Symposium of Health Systems Research, denominado “The political economy of universal health coverage”, los autores señalan que “las conflictivas definiciones empleadas en la literatura sobre la CUS y las brechas de su significado llevan a malas interpretaciones respecto de lo que se quiere obtener” y que “los investigadores deben señalar claramente que definen como parte del paquete de servicios de la CUS y como están midiendo la supuesta extensión de cobertura”. Si se dice que el sistema de salud segmentará paquetes de beneficios escalonados para los pobres y los no pobres, a través de establecer una cobertura mínima de beneficios que los expertos consideran esenciales, entonces los primeros y los excluidos del aseguramiento social por su condición de trabajadores no registrados sólo recibirán un paquete básico con un requerimiento de poco o nada de financiamiento de su bolsillo. En cambio, quienes no son pobres podrán disponer de beneficios adicionales pagando por ellos. La pregunta inmediata es: ¿La segmentación en salud no contribuye a ahondar las brechas de la propia sociedad?
Un ejemplo. Beneficios de una canasta básica de prestaciones para el sector público. Ninguna mujer debiera quedar privada de acceder a un examen anual de Papanicolaou y una mamografía para la detección temprana del cáncer génito-mamario. ¿Qué pasa si alguna de las pruebas da positiva, y la garantía del tratamiento no está necesariamente cubierta en forma explícita? Estas mujeres quedarían cautivas tanto del tiempo de espera natural para la atención en el sector público prestacional, como de la variabilidad de fondos disponibles para su mejor cobertura por parte de cada provincia (por ejemplo, si hubiera restricciones respecto del uso de biomarcadores, de la provisión de drogas biológicas o falta de tratamiento radiante de alta resolución). En ese caso ¿Dónde quedaría el principio de iguales derechos respecto de otras mujeres que poseen seguros sociales o pueden pagar seguros privados, y con ello garantizar un tratamiento completo, oportuno y de calidad?
Quizás el mayor dilema de la hora sea que el concepto de la CUS, además de haberse vuelto una suerte de “principismo” sanitario, se ha transformado en un slogan apto para este extraño romance pragmático que surge de la falta de políticas propias de salud, pero sin conflicto de intereses. Diferentes organismos supranacionales como la Rockefeller Foundation, la CEPAL, la OMS y OPS y el Banco Mundial vienen actuando hoy de manera asociada para dar impulso a la CUS en América latina, como ya lo hicieron en los 90 con la Reforma Sanitaria. Pero desde aquella Salud para Todos en el año 2000 hasta la moderna CUS han transcurrido cuarenta años de declaraciones, enunciados, slogans y frases grandilocuentes en el campo sanitario, sin que la salud de los menos favorecidos deje de seguir enfrentando barreras de todo tipo e inequidades crecientes. Y en tanto los costos de los sistemas de salud se incrementan, la efectividad de sus acciones decrece. Si lo analizamos desde la economía de la salud, es la contradicción perfecta.
¿Es la CUS el camino a seguir para garantizar un proyecto de ciudadanía social protectora y de derechos, o simplemente se trata de una frase oportunista y hasta gatopardista? O lo que se ha quedado abierta es una trampa dialéctica de la cual no se puede salir, sin reconocer que garantizar igualdad de derechos de accesibilidad y calidad a la atención sanitaria es un arduo trabajo que no se resuelve mágicamente con una definición imprecisa. En definitiva ¿Qué me dará la CUS? ¿Mucho, poquito o más de lo mismo? Sólo el tiempo –el implacable– y la coherencia entre la teoría y la práctica dirán si el romance con el slogan pudo explicarlo todo. O si esto no ha sido –otra vez– volver a la costumbre de insistir cándidamente en transitar el mismo camino de las recetas universales ajenas, perdiendo la oportunidad de potenciar nuestra creatividad y también de aprender de nuestros propios errores.


(*)  Profesor Titular -  Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y  Gestión de la Salud - Fundación ISALUD.