Publicada en 1865 y escrita por Lewis Carroll, “Las aventuras de Alicia en el País de las Maravillas” es considerada la novela de fantasía surrealista por excelencia, en parte gracias a sus enigmáticos personajes. El Gato de Cheshire que más ha calado en la cultura popular, sobre todo en la inglesa. Alicia en el País de las Maravillas esconde reflexiones profundas acerca de la vida y porque no sobre el sistema sanitario.
En un encuentro entre Alicia y el gato, esta le pregunta: –¿Podrías decirme, por favor, qué camino debo seguir para salir de aquí? Y el Gato le responde: – Esto depende en gran parte del sitio al que quieras llegar. (Alicia) –No me importa mucho el sitio… (Gato)– Entonces tampoco importa mucho el camino que tomes. Si no sabes a dónde vas, cualquier camino te llevará allí.
No abundaremos sobre la complejidad del sistema de salud harto conocida, remedo de diferentes coberturas, sino que trataremos de reflexionar sobre dónde estamos yendo con el sistema de salud y cuál es la estrategia más conveniente para alcanzar la cobertura universal.
El gobierno ha “comprado” el discurso de la cobertura universal en salud propuesto por los organismos internacionales (OMS, OPS) de manera irreflexiva y no sistémica. No hay estrategias que sean universales y en consecuencia toda propuesta requiere una adaptación, una bajada a la realidad de un sistema que acumula con los años divisiones, vicios y profundas desarticulaciones del esquema financiador, asegurador y prestador.
A esta altura es como mínimo ingenuo y voluntarista decir que se quiere alcanzar la cobertura universal con un esquema institucional como el argentino. Cada uno juega su juego. El PAMI con iniciativas interesantes intentando llegar al equilibrio de manera racional y equitativa, la Superintendencia de Servicios de Salud debilitada, cooptada y haciendo el juego de la seguridad social y finalmente el Ministerio de Salud y el COFESA atendiendo su propio juego de sobrevivir al día a día, sin planificar ni organizar, ni integrar los sistemas públicos de salud. El Ministro de Salud sigue siendo un cuatro de copas en la distribución del poder y después de un tiempo todos se acostumbran a moverse en los márgenes con pequeños cambios y reformas que no transforman nada o muy poco.
Es cierto hay que empezar por algún lugar y se ha decidido hacerlo por aquellos sectores más desprotegidos, los 15 millones que no tienen cobertura formal y que están distribuidos en todo el país. La experiencia piloto son 300.000 personas en Guaymallén y allí vamos.
Sin embargo, la estrategia de CUS implica trabajar en la articulación e integración de las diversas coberturas con las cuales se protegen los argentinos. No será posible homogeneizar todo porque no tenemos ni tendremos un sistema único de salud, convivimos con diversidad, pero la misma puede ser más o menos equitativa depende de la autoridad política sanitaria cerrar la brecha entre una y otra.
Lo que la autoridad sanitaria tiene que presentar es un camino claro con una garantía explícita básica de protección de salud para todos los habitantes con independencia de donde se aseguren y una calidad también lo más homogénea posible como referencia para prestadores sean éstos públicos, privados o de la seguridad social.
¿Cuál es la política sanitaria del gobierno, lo que hace el Ministerio o la Superintendencia o el PAMI? ¿Cómo se coordina y articula? Así como ahora se ha descubierto la importancia de las compras centralizadas para poder lograr economías de escala y evitar que la oferta imponga sus condiciones como ha sucedido en el sector medicamentos. Recordemos que los laboratorios han aprovechado históricamente de una posición dominante y de la gran fragmentación de la demanda, sobre todo del rol pasivo del PAMI para tener ingentes ganancias con medicamentos con patentes vencidas (vendidos al 40 o 50% más de lo que se pueden conseguir en el mundo, dada la falta de competencia), grandes diferencias de precios entre uno y otro financiador según la cara y el bolsillo del cliente e inflación de algunas patologías raras que convierten a la Argentina en un caso único en el mundo por la cantidad de casos por habitantes.
También la construcción de la política requiere el concurso de estos actores institucionales claves el PAMI, la Superintendencia y el Ministerio trabajando en estas definiciones y coincidiendo en un programa político común. Para eso el COFESA tiene que dejar de ser un sello de goma o un programa de viaje para asistir a realizar pedidos de ambulancias u otras prerrogativas.
El diverso, complejo e inequitativo sistema de salud argentino no puede permitirse tener políticas de esa naturaleza. El sistema puede no ser único (y es muy difícil que lo sea alguna vez dado el origen pluralista y social que ha tenido) pero “la política” sí lo debe ser para poder conducir a la diversidad hacia los objetivos planteados y votados. Sino seguiremos navegando con pequeñas reformas parciales, pero sin responder al todo. No se trata de ver las cosas por la ventana propia sino mirar el cielo y buscar formas de articulación respetando identidades y no intentando convertir todo en un sistema único y autoritario como algunas propuestas que puede uno escuchar de una izquierda anacrónica que repite fórmulas universales sin considerar las particularidades de un sistema donde conviven público, privado y seguridad social.
La separación de funciones permitiría avanzar en este sentido de una organización donde cada uno atiende su juego y hace una sola cosa: financia, asegura, presta servicios, regula o define la política. Y en esta divisoria de tareas nadie duda que la política y la regulación tienen que estar a cargo del estado y de las instituciones reguladoras en conjunto, pero la financiación, aseguración y la provisión de los servicios pueden convivir con iniciativas públicas, y privadas con o sin fines de lucro.
De lo que se trata es tener claridad en la dirección y los instrumentos que permiten asegurar la gobernanza del sistema. El problema es que, de tanto vivir en este país, quizás podríamos estar de acuerdo con lo que le dijo el Gato a Alicia en otro momento donde se cruzaron: -Solo unos pocos encuentran el camino, otros no lo reconocen cuando lo encuentran, otros ni si- quiera quieren encontrarlo.