Bajos aranceles, atrasos en los pagos de los financiadores, el dólar y la inflación por las nubes, tasas de interés imposibles de pagar y un largo etc., parecen describir las causas de la grave situación del sector prestador privado en nuestro país. Pero en realidad, la sostenibilidad de nuestro sistema privado de salud se encuentra en tela de juicio desde hace décadas, y aunque la situación económica actual le infunde mayor gravedad, no nos caben dudas que la misma tiene además otras causas mucho más profundas, y que para su resolución se requiere realizar cambios estructurales en el modelo prestador.
En todo el mundo desde hace varios años, los sistemas de salud están siendo reformados en procura de su sostenibilidad, ya que la misma se encuentra amenazada por factores que por ser ampliamente conocidos no van a ser desarrolladas en este artículo, pero que podemos clasificarlos en:

a) Factores que afectan la demanda: cambios demográficos, prevalencia de enfermedades crónicas y cambios en las expectativas de la población.
b) Factores que afectan la oferta: el impacto de las nuevas tecnologías sanitarias, la fragmentación del sector asistencial y la complejidad del mismo.

Los prestadores privados de servicios de salud se encuentran en una encrucijada que los obliga a tomar urgentes medidas para sobrevivir en el corto plazo, pero para que las mismas en el futuro no constituyan un obstáculo que dificulte los cambios necesarios para lograr la sostenibilidad del sistema a mediano y largo plazo resulta necesario definir y consensuar previamente las características que además de las históricas, como cartera de prestaciones amplia y costo-efectiva, equidad y accesibilidad adecuadas, eficiencia, transparencia, etc., debería reunir el futuro modelo prestador sostenible que aspiramos desarrollar, entre las que seguramente figurarán las siguientes:

• Que funcione en forma Integrada y coordinada.

• Que promueva la innovación, para mejorar tanto los resultados en salud como la eficiencia del sistema.

• Que maximice la proactividad y la prevención.

• Que promueva la mejora de la experiencia del paciente.

• Que promueva la seguridad del paciente.

• Que desarrolle el empoderamiento de los pacientes.

PROPUESTAS PARA EL CAMBIO
El Instituto de Estudios Sanitarios perteneciente a PwC, publicó una investigación (que luego fue tomada por la OMS en el “Informe sobre la salud en el mundo 2010”), donde se destaca que de los 2 billones (de doce ceros) que en los EE. UU. se utilizan cada año para financiar su sistema de salud, más de un 50% financia ineficiencias del modelo y que en general esta proporción es similar en la mayoría de los países del mundo.
Aunque existen estimaciones más conservadoras que afirman que esta proporción sería de aproximadamente el 30%, está claro que invertir más no nos lleva necesariamente a una mejor salud.
La medicina en el futuro deberá obligatoriamente generar menores costos y alcanzar mejores resultados.
Desde hace tiempo, el tema dominante en la mayoría de las publicaciones y congresos de salud es el Valiue Based Healthcare (VBHC = Atención Médica Basada en Valor), que es una modalidad de pago a los prestadores que relaciona las prestaciones con los resultados en salud a efecto de maximizar los resultados en salud en función del dinero utilizado para el mismo fin.
El pago por valor es un pago integrado global que cubre todas las prestaciones necesarias para tratar a un paciente durante todo un ciclo de atención para una afección dada.
Por ejemplo, en una angioplastia o en una revascularización para un paciente con una enfermedad arterial coronaria, se espera hasta 90 días después de la intervención para analizar el resultado en el paciente y recién entonces proceder al pago convenido con el prestador.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) espera que para este año el 50% de los pagos tradicionales haga la transición a pagos por valor.
El pago por valor fomenta la creación de Unidades integradas de práctica (IPU, por sus siglas en inglés).
Las IPUs concentran en un solo lugar toda la atención de los pacientes con una misma afección, logrando que la totalidad de la atención la realice un equipo altamente experimentado.
Un ejemplo de esto es el MIGRAINE CARE de Alemania, un centro para la atención de cefaleas que logró una mejora del 54% en los resultados para los pacientes y una disminución del 20% en los costos de atención, lo cual le permitió expandirse abriendo centros en otras localidades y posteriormente centros similares para el tratamiento de otras afecciones como dolor agudo de espalda, artritis reumatoide y vértigo.
Para poder implementar VBHC se requiere, además de constituir Unidades de Práctica integradas, tener la capacidad de medir resultados y costos.
En el cuidado de la salud, la medición del valor debe enfocarse en qué tan bien la atención brindada satisface las necesidades de los pacientes individuales.
Medir los resultados de un tratamiento requiere el seguimiento del paciente durante todo el proceso de atención y observar en forma integral las condiciones médicas. Por ejemplo, para pacientes con diabetes, su condición médica incluye hipertensión coexistente, enfermedad renal, y enfermedad de retina, por lo que el resultado de la atención deberá incorporar el efecto combinado del cuidado de todas estas necesidades.
 


Para que los resultados puedan medirse en forma correcta y estandarizada el ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) ya ha definido un conjunto de indicadores estandarizados para 21 diferentes condiciones clínicas que representan una porción significativa de la carga de enfermedad y continúa desarrollando otros.
La condición clínica se define como el conjunto interrelacionado de circunstancias médicas que se abordan de una manera integrada.
Los resultados que interesan al paciente son de distinto tipo y pueden provenir de diversas fuentes:

1. Los que informa el equipo profesional de salud:
La medida de los resultados clínicos, supervivencia, complicaciones, reinternaciones, etc.
2. Los que informa el paciente:
a. Relativas a su experiencia durante todo el ciclo de atención.
b. Los que influyen en su calidad de vida; disfunción eréctil, incontinencia urinaria, pérdida de relaciones sociales etc.

Los países escandinavos son los se encuentran en la vanguardia en cuanto a las condiciones para la implantación de modelos de pago por valor.

REFLEXIONES SOBRE EL VBHC
Se puede definir un buen sistema de salud como aquel que obtiene los mejores resultados en términos de salud (supervivencia, calidad de vida, satisfacción de su población etc.) y utiliza cada peso de su presupuesto en la forma más eficiente.
Los financiadores para evaluar la calidad de servicios que proveen deberían analizar cuál es su población objetivo, de qué se enferma, qué prestaciones recibe para atender esas patologías, cuánto cuesta esta atención y qué resultados se obtuvieron en materia de salud.
Lamentablemente en nuestro sector privado de salud, los financiadores suelen tener información sólo sobre el costo y la cantidad de las prestaciones médicas que reciben sus afiliados, (incluso a veces esta información les resulta difícil de recopilar porque la misma prestación puede denominarse de varias formas en su sistema), pero en general no tienen información sobre los resultados en términos de salud que lograron dichas prestaciones.
Para poder contar el futuro con información sobre costos por actividad y resultados en salud, deberemos transitar un largo y difícil camino, que resulta imprescindible iniciarlo cuanto antes.
Michael Porter y Elizabeth Teisberg desarrollaron esta propuesta fundamentando que este modelo generaría competencia entre unidades de práctica integrada y que dicha competencia incrementaría la calidad de los resultados en salud y disminuiría los costos.
Si bien no se escuchan objeciones respecto a la necesidad de contar con información sobre resultados en salud para poder mejorar su calidad y disminuir su costo, existen importantes objeciones con respecto a la utilización de este modelo de pago, entre las que se destacan las siguientes:

a) Sólo algunas afecciones pueden ser encuadradas en este modelo.
b) La elevada complejidad administrativa que requiere.
c) Duplica estructuras gerenciales (la de los Hospitales y la de los grupos de práctica integrada que se responsabilizan por un conjunto de prestaciones por las que reciben un pago único que deben distribuir.
d) Incentiva la selección de los pacientes.
e) Lo que realmente requieren los financiadores es bajar costos por lo que la competencia en realidad será por precios y llevará a los prestadores al abismo.

Más allá de estos cuestionamientos que habrá que resolver, es innegable que la confrontación de los costos con los resultados en salud que importan al paciente es un requisito indispensable para la sostenibilidad y la mejora del sistema de salud.



1. Redefining Health Care – Michael E. Porer Elizabeth O. Teisberg – Harvard Busines review Press (2006)
2. La Sanidad se debate entre dos modelos económicos. Michael Porter, Robert Kaplan Trad. Mariana Díaz (2018)
3. Deusto Business School – Foro de transformación Sanitaria: Las claves de la sostenibilidad del Sistema Sanitario (2015)
4. Pago por resultados, el nuevo rumbo en Salud - Maribe R,l Coronel (2017
5. Atención Basada en el Valor: La perspectiva del paciente – Gloria Gálvez (2017).