Los adelantos científicos y tecnológicos en el campo de la salud implican un permanente y doble desafío para la medicina, ya que pueden ser tanto una oportunidad de aprovechar los avances e incorporarlos en un sistema productivo de salud racional y humano, como un riesgo provocado por la propia lógica de la tecnología, que suele transformarla sólo en un agregado cosmético a la ya fragmentada y desigual estructura socio-sanitaria actual.
La evaluación específica y sistemática sobre el uso de la creciente tecnología sanitaria en las prácticas médicas constituye una necesidad innegable. Entre las cuestiones de mayor nivel a considerar tenemos, por un lado, los conflictos de intereses no siempre claros sobre los costos de los procedimientos y las ganancias de los distintos sectores involucrados y, por el otro lado, la ausencia de un marco organizacional coherente en el cual un ente evaluador debiera insertarse para poder ser efectivo en su accionar.
La necesaria elaboración de un protocolo de uso de intervenciones, medicación, análisis de laboratorio, entre otros, debiera centrarse en un riguroso estudio clínico del caso particular con el respaldo de una sistemática basada en elaboraciones de estadificación del diagnóstico, con la comprensión del síndrome y las etapas de sospecha, aproximación y certeza.
La evaluación tecnológica en salud es una excelente intención y aún más lo es la creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AGNET), pero debemos recordar el dicho popular por el que “el camino del infierno está plagado de buenas intenciones”.
No sólo se necesitarán acciones y actores específicos que se correspondan con uno de los desafíos más importantes de los últimos tiempos de la salud humana, sino que requerirá de los estándares más rigurosos de la ciencia moderna.
A modo de ejemplos de la complejidad de los problemas, cito lo señalado en primer lugar por el ERSPC (European Ramdomized Study for Prostate Cancer - Estudio Europeo Randomizado para el cáncer de próstata), que durante 10 años han seguido la evolución de 182.000 casos, reconoce la utilidad a nivel clínico del PSA (Antígeno Prostático Específico), pero pone en duda su efectividad como prueba de cribado a nivel de políticas públicas de salud debido a que conduce a un significativo efecto de sobretratamiento. Por otro lado, en mayo 2018, la prestigiosa Biblioteca Cochrane publica una revisión sobre la efectividad de la vacunación contra los virus del papiloma humano (HPV), se incluyeron 26 ensayos con 73.428 participantes. Concluye que, si bien es posible establecer con un alto grado de certeza la reducción de las lesiones premalignas, no existe certeza del impacto de la vacunación contra HPV sobre la reducción del Cáncer de cuello uterino, también destaca el conflicto de interés al señalar que 25 de los 26 ensayos existentes fueron financiados por los fabricantes de la vacuna.
Estos dos ejemplos señalan el claro desafío metodológico que afrontará la futura Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para lograr obtener una calidad similar a la lograda por su par inglés: el NICE (Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención).
La futura agencia necesitará no sólo de una fuerte inversión en infraestructura y recursos especializados, sino que sería sumamente importante en cuanto a calidad institucional el permiso para ser evaluada externamente. Para ello podría contar la experticia de instituciones nacionales de prestigio internacional y con amplia experiencia en el tema de evaluación y acreditación, como son el CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas) y la CONEAU (Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria).
Desde el punto de vista de la garantía de la transparencia de su funcionamiento interno, se impone la utilización de la metodología GRADE (Calificación de recomendaciones, evaluación, y desarrollo) conducida por un equipo internacional, que va en camino a transformarse en el Gold standard de la evaluación tecnológica médica.
Los recursos humanos necesarios también deberán cumplir con los máximos niveles de capacitación, por lo tanto, las decisiones, resoluciones y/o disposiciones deberían están avaladas (firmadas) por especialistas con grado similar a la otorgada por la Especialización en Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la UBA.
Es innegable que la necesidad de creación de la AGNET en un tema prioritario para la salud de todos los argentinos, pero quizás debamos dejar de lado lo “urgente” y centrarnos en la importancia de generar una agencia de excelencia nacional e internacional, por lo tanto, no deberíamos caer en la tentación de generar las improvisaciones que tanto nos caracterizan.

DE LA IMPROVISACIÓN AL PODER:

Lamentablemente, ya ocurrió el 3 de abril del presente año, se publicó en el Boletín Oficial de la República Argentina la resolución 623/2018 del Ministerio de Salud por la cual se crea la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (ConeTec) que consta de tan sólo 4 miembros que podrán invitar a otros 6 miembros más, los que quedan facultados para “la realización de estudios y evaluaciones de medicamentos, productos médicos e instrumentos, técnicas y procedimientos clínicos, quirúrgicos y de cualquier otra naturaleza destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades y/o rehabilitación de la salud, a fin de determinar su uso apropiado, oportunidad y modo de incorporación para su financiamiento y/o cobertura”.
Con este simple hecho administrativo, nos encontramos que todas las incumbencias y atribuciones previstas para una agencia de excelencia, como sería la AGNET, han sido transferidas a una simple comisión que, en el mejor de los casos, constará de tan sólo 10 integrantes, los cuales ni siquiera están obligados a realizar consultas externas.
Las atribuciones de estos pocos integrantes son tan grandes que tienen el poder de incluir o excluir prestaciones del Plan Médico Obligatorio (PMO). Queda implícito que excluir una prestación del PMO implica la transferencia del costo al paciente, con lo cual el sistema solidario se resiente y directamente impacta sobre los principios de equidad.
La resolución tampoco indica la vigencia condicional o temporal de la ConeTec, es decir, le da atribuciones sin límite de tiempo por lo que podría ocurrir la hipotética situación en que ambas, ConeTec y AGNET, funcionen al mismo tiempo superponiendo incumbencias.

¿SE JUSTIFICA AHORA LA AGNET?

Si la ConeTec tuviera como eje de sus misiones y funciones exclusivamente apoyar, colaborar o promover el desarrollo de la futura Agencia, esta pregunta no tendría sentido. Pero, la decisión por parte del Ministerio de Salud de poner en funciones a la ConeTec con las atribuciones similares a las que iba a tener la AGNET obliga a plantear esta inquietante pregunta.
Nos encontramos que para un mismo problema (evaluación tecnológica) aparecen dos respuestas: una de alto nivel de complejidad con infraestructura, recursos y financiamiento propio (AGNET) y otra de muy bajo nivel de complejidad, la ConeTec, una simple comisión que en el mejor de los casos tiene 10 integrantes part time y ad honorem, sin recursos propios ni financiamiento.
Lo que resulta vital comprender es que una agencia aislada del sistema que la cobije, la sostenga, la perfeccione, resulta inútil y, en verdad, imposible. Aun cuando contáramos con un sistema de uso racional de tecnología, todavía faltaría la aplicación a ella de cada caso singular. Es decir, la práctica médica que en cada caso evalúe. Y todo el engranaje de información, comunicación, análisis y demás, que hagan posible su desarrollo y aplicación eficaz, eficiente y oportuna.
Imposible accionar de manera eficiente una Agencia así, si no contamos con discriminación de población enferma y vulnerable, biodiversidad y tecno-diversidad, sin estadísticas ni fichas clínicas, ni conocimiento del parque tecnológico existente, sin logística para el traslado federal de pacientes, sin ordenamiento territorial, censo de profesionales y planificación de especialidades según vacancias, entre otras cuestiones.
También vale recalcar que la mejor institucionalidad sanitaria no pasa por más instituciones en el sentido burocrático del término. No se trata de más funcionarios, más oficinas, más sellos y más gastos. Se trata de mayor eficiencia, racionalidad y equidad. Más que en términos de agencias y comisiones, deberíamos pensar en términos de políticas públicas.