En este artículo se resumen los resultados del proyecto recientemente finalizado y presentado sobre Gasto Catastrófico en Salud, iniciativa de tres instituciones privadas que vienen realizando conjuntamente investigaciones aplicadas sobre los principales problemas del sistema sanitario nacional: el CEMIC, Prosanity Consulting y la Universidad ISALUD.
Realizamos una estimación del gasto nacional sobre un conjunto de tratamientos vinculados a la salud asociados con gastos catastróficos. El gasto catastrófico en salud (GCS) puede considerarse como el gasto efectuado en un conjunto de prestaciones, insumos y otros cuidados de salud, más o menos prolongados en el tiempo, que impactan en forma considerable sobre la economía de las instituciones, o personas que deben financiarlas.
La salud, en términos económicos, presenta características diferentes al resto de los bienes que se intercambian en el mercado (principio de incertidumbre) por lo cual el mercado ha desarrollado los seguros de salud, como instrumentos de financiación que distribuyen los riesgos de afrontar un gasto no previsto. Este mecanismo de financiación, en un mercado especializado, de productos heterogéneos, está sujeto a problemas de información asimétrica.
En el caso del GCS, se constata una persistencia temporal en el patrón de gastos elevado. Una vez establecido el diagnóstico, la mayor parte de la asistencia se concentra en medicamentos de alto costo (MAC), que poseen características de mercado particulares, condiciones monopólicas y posibilidad de generar demanda.
El problema de la financiación y gestión del GCS en la Argentina está condicionado por el contexto general del sector salud de nuestro país, caracterizado por un esquema fragmentado de responsabilidades y capacidades de respuesta, de acuerdo con cada subsector encargado de la financiación y prestación de servicios.
El objetivo del estudio fue, entonces, el de estimar el costo de abastecer tres conjuntos de prestaciones relacionados con la salud de la población argentina. En particular se trata de prestaciones quirúrgicas complejas (trasplantes), tratamientos para enfermedades graves/ crónicas (a través del costo de los MAC) y terapias para la integración social (discapacidad).
Si bien no son todas las formas de intervención terapéutica asociadas tradicionalmente al gasto catastrófico en salud, son tres formas de afectar el derecho a la salud asociadas a un financiamiento muy importante, que desafían la gestión y organización del sistema de salud.

ASPECTOS METODOLÓGICOS

Relevamiento del consumo de prestaciones: hemos realizado un relevamiento de datos sobre cantidades consumidas de medicamentos y/o prestaciones realizadas de trasplantes y discapacidad, de acuerdo con cada grupo de financiadores, los cuales representan poblaciones con universos de consumo diferenciados. No se han incorporado indicadores o tasas de demanda de fuentes secundarias, habida cuenta de la dificultad conocida para indicadores fiables disponibles o protocolos estandarizados aprobados para varios tratamientos relacionados a gasto catastrófico en salud en nuestro país.
Trabajos anteriores (F. Tobar, E. Lifchitz, et col.) han usado en el caso de los MAC indicadores de prevalencia e incidencia internacionales en caso de ausencia de estos en nuestro país y protocolos aceptados.
Fuentes de información e inclusiones: para definir el universo de análisis de los MAC hemos delimitado del conjunto, a los utilizados en el listado de medicamentos incluidos en el Sistema Único de Redistribución (SUR) a julio de 2016, de acuerdo con la resolución 1048/2014.
Se ha recabado información de consumo a financiadores, laboratorios, droguerías y mandatarias. En el caso de las prestaciones por discapacidad se solicitaron datos a todos los financiadores de la cobertura de prestaciones dentro del marco del S.U. y su normativa. El PFIS (Programa Federal Incluir Salud) facilitó la base de datos del “Área de Discapacidad” correspondiente al período 2015. Dicha base incluye 531.543 prestaciones autorizadas a 28.003 beneficiarios.

PRINCIPALES RESULTADOS

Considerando los tres grupos de GCS analizados, el gasto estimado para ellos en la Argentina fue, a junio 2016, de $ 47 mil millones, lo que corresponde a u$s 3.145 millones de esa fecha y que equivale al 5,9% del gasto total en salud de nuestro país (u$s 53 mil millones para ese año).
La cápita anual resultante para su cobertura fue de $ 1.070, correspondiente a u$s 71 a junio 2016. La cápita mensual correspondiente es de $ 89 (u$s 5,9). El desarrollo de ese valor por tipo y por financiador se especifica en las tablas siguientes:

• El mayor gasto de las variables relevadas lo conforman los MAC (63%), seguidos por Discapacidad (34%) y Trasplantes (3%). Ello es variable según el tipo de financiador. En el caso de las EMP, el PAMI y el PFIS el gasto en MAC supera ampliamente el promedio del estudio.
• El gasto en MAC representa el 27% de la facturación del mercado de medicamentos.
• Para PAMI, el gasto total en MAC es de $ 7 mil millones y el gasto en medicamentos, según la propia entidad es de $ 27 mil millones, a sea un 26% del total.
• En el total del gasto en MAC en nuestro país, el grupo terapéutico de mayor peso es oncohematología (46%), dentro de los cuales 4 medicamentos representan el 50% del gasto. Tanto para el SSO como para las EMP y el PAMI, aproximadamente el 50% del gasto total en MAC se realiza en enfermedades oncohematológicas, siendo el grupo terapéutico de mayor incidencia en el gasto en MAC.
• En cambio, para el PFIS, el grupo de mayor relevancia lo conforma otras terapias (44%) seguido por hemofilia (32%). Seguramente las características especiales de la población afiliada al PFIS, pueda explicar esta diferencia.
• El gasto total anual en MAC (listado de las cubiertas por SUR) alcanzó los $ 29.630 millones (2016), dólares u$s 1.975 millones, lo cual arroja una cápita anual de $ 671 (u$s 44,7 dólares).
• El gasto en MAC del SSO, según este estudio, se encuentra por debajo del promedio referido para toda la población (cápita anual de $ 444 o u$s 29,6).
• En el caso de la discapacidad, con tasas en aumento debido en parte al envejecimiento de la población y al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, para estimar el gasto se ha considerado que un beneficiario puede tener más de una prestación, por ejemplo, prestación educativa más transporte o prestación de apoyo. Se observa, además, que el seguro social no desregulado tiene una cantidad de prestaciones por beneficiario discapacitado levemente mayor con respecto a los otros financiadores, mientras que las tasas de uso anual son similares.
• En el caso de los trasplantes, el gasto estimado anual fue de $1.404 millones (u$s 94 millones), lo que equivale a $ 32 por beneficiario y por año (u$s 2,1).

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS

La financiación y gestión del GCS en la Argentina están limitadas al contar con una organización fragmentada de los servicios de salud. Por lo tanto, las responsabilidades y capacidades de respuesta se dan en el ámbito de cada subsector encargado de la financiación y prestación de servicios.
Las coberturas segmentadas, originan distintas modalidades de provisión de servicios, de grados de cobertura y de formas de financiamiento, con claras ineficiencias tanto en el uso de los recursos como en el acceso a los servicios. Por otra parte, se limita el tamaño del pool de riesgos, es decir el padrón de beneficiarios no es lo suficientemente grande como para diluir los riesgos en la población aportante, lo que lleva al colapso a los financiadores más pequeños.
Las OSN y otras reguladas por la S.S.SALUD cuentan con el FSR (Fondo Solidario de Redistribución) que proviene del aporte en diferentes proporciones según sueldo y origen de los trabajadores y empleadores. Esa es prácticamente la única respuesta que existe en nuestro país hasta el momento a la problemática del GCS, y es una respuesta parcial, limitada exclusivamente a una parte del subsector del SSO. Los otros sectores no cuentan con mecanismos o fondos de reaseguro y frente a la ocurrencia de un evento de gasto catastrófico, lo cubren de manera directa. Su financiamiento desde el presupuesto de los hogares resultaría insustentable.
También remarcamos que la existencia de posibles vías de financiamiento institucional ante la ocurrencia de un gasto de este tipo no obvia los restantes gastos que deben erogar de su bolsillo las familias comprometidas, los denominados costos indirectos, tales como traslados, pérdida del ingreso ocasionado por el ausentismo laboral, gastos para ayuda domiciliaria, alimentos, etc.
Esos costos adicionales de bolsillo de las familias no cuentan, habitualmente, con ninguna fuente de aseguramiento o reembolso.
De cualquier forma, la utilización de las fuentes actuales de financiamiento pone en riesgo potencial la viabilidad financiera de cada uno de los subsectores y del sistema en su conjunto. Las recomendaciones que surgen del presente análisis incluyen:

• Compras centralizadas. Si bien en los últimos tiempos asistimos a la idea y a la ejecución desde el Estado Nacional de centralizar la compra de algunos productos, mejorando el pool de riesgo y los precios de compra, se considera que se debe profundizar y avanzar en este mecanismo de aprovisionamiento, en particular, en mercado altamente concentrado (MAC).
   Fondos integrales de protección contra EGC. Es un mecanismo usado en algunos países, basado en la creación de fondos específicos mancomunados de protección contra gastos catastróficos. Este fondo de GCS debería incluir la participación de todos los sectores en su financiación y control, incorporando a los individuos sin protección formal y evitar la selección de riesgos.

• Contar con Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Dichas agencias públicas tienen como aplicaciones esenciales la medicina basada en la evidencia, y la evaluación de tecnologías sanitarias (ETS). Los análisis de dichas agencias son aplicados en la macro, meso y micro gestión.

• Explicitación de la cobertura médica del PMO. En base a la evaluación de tecnologías sanitarias, el siguiente paso debe ser la autorización, registro, y la aprobación de las condiciones básicas del uso de cada nueva tecnología y su incorporación al PMO, como debería ocurrir. Asimismo, las exclusiones de cobertura deberían ser explicitadas.

La magnitud del pool de riesgo que se genera a partir de un fondo mancomunado e integral, al dividir el riesgo de un evento catastrófico entre millones de beneficiarios, permite racionalizar el gasto y resolver el problema de la equidad en el acceso y de la heterogeneidad en la calidad de los cuidados. Avanzar hacia soluciones integrales de este tipo, implica una tarea de gobernanza de los Estados, generando espacios de discusión y consensos de los actores del sistema de salud, incluyendo a las entidades que nuclean a los pacientes, a los profesionales de la salud y a los representantes de la comunidad.