Hace varios años que existe una queja permanente entre los actores del sistema de salud, porque la denominada “judicialización” habría producido una condena permanente de los jueces hacia los financiadores, obras sociales y prepagas, sin que sus fundamentos defensivos hubieran sido considerados debidamente por la Justicia.
En esta nota vamos a analizar un fallo emitido por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el día 23 de agosto pasado, que hace una excepción a esa creencia.
El Alto Tribunal dejó sin efecto una sentencia que condenó a OSDE a hacerse cargo de la cobertura integral de la escolaridad común de un menor que padece trastorno generalizado del desarrollo.
Los ministros consideraron que la decisión de la Cámara había sido arbitraria y que carecía de fundamentación.
En el caso se discutió si la obra social de dirección debía cubrir íntegramente la escolaridad común del niño.
El pronunciamiento consideró que en la decisión judicial anterior se les habían otorgado relevancia a algunos elementos que, aunque importantes, no eran definitorios y; a su vez, había relativizado la existencia de otros que resultaban estrictamente conducentes para demostrar la improcedencia de esa obligación.
En términos concretos, no se había analizado el ofrecimiento que había realizado el financiador a los padres del menor, de trabajar en conjunto para la búsqueda de una escuela pública adecuada cercana a su domicilio, como tampoco sobre la posible utilización de los servicios de integración escolar por medio de los prestadores incluidos en su cartilla.
La sentencia sostuvo, además, que no se había considerado de modo integral las recomendaciones brindadas por la médica neuróloga tratante.
Finalmente, la Corte Suprema consideró que la Cámara había omitido toda consideración acerca de los informes emitidos por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en el sentido de que sus establecimientos escolares se encuentran orientados a la integración de los niños con discapacidad, que el promedio por curso en los barrios cercanos al hogar del demandante es de 16 y 18 alumnos y existe, bajo el ámbito de la Dirección de Escuelas de la ciudad, establecimientos con gabinetes psicopedagógicos especiales para evaluar la condición del menor.
Destacamos la importancia de este fallo, porque reconoce el derecho a la salud -en este caso a la cobertura de una escuela apropiada a un niño que padece trastorno de desarrollo, en el marco de la ley 24.901-, reconocido tanto por tratados internacionales como por la propia Constitución Nacional y, al mismo tiempo, desarrolla argumentos en donde subyace la conciencia del alcance efectivo de las obligaciones de la obra social y de la finitud de los recursos.
Está fuera de discusión que el derecho a la salud, consagrado por tratados internacionales y por el art. 42 de la Constitución Nacional tiene que ser asegurado por el Estado Nacional a todos los habitantes de nuestro territorio.
Como dijimos en notas anteriores, deberíamos debatir por qué la obligación asumida internacionalmente por el Estado Nacional, por vía de la suscripción de tratados, luego es trasladada a otras personas físicas o jurídicas, en este caso, obras sociales y empresas de medicina prepaga. En otras palabras, si el Estado Nacional asume un compromiso frente a otros países, por ejemplo, el de brindar determinada cobertura de salud, debería ser el propio Estado Nacional quien cumpliera con el compromiso asumido y no canalizar su compromiso hacia otras entidades.
Entendemos que el fallo en análisis avanza en el sentido de darle un justo equilibrio a las obligaciones de cada uno de los integrantes del sector. Así, los financiadores deben cumplir con su objeto social, es decir, brindar cobertura médico-asistencial a sus beneficiarios, dentro del marco de la ley. Prestar este servicio no significa que deban otorgar cada una de las prestaciones que se les pida.
Aunque resulte una obviedad, consideramos importante recordar siempre que los recursos son finitos y las demandas inacabables.
Resulta imposible poder llevar adelante cualquier administración de obra social o empresa de medicina prepaga sin posibilidad de ser sostenida sobre una base actuarial que pueda prever qué prestaciones se brindarán y con qué recursos se afrontarán los costos. Si la canasta de prestación se amplía permanentemente como si se tratara de una bolsa sin fondo, la cantidad de recursos necesarios para cubrirla sería imprevisible y, en ocasiones, insuficiente.
Una decisión de las mismas características ya había adoptado la Corte Suprema un año atrás, el día 10 de agosto de 2017, en la causa “M., F. G. y Otro c/ OSDE s/ Amparo de salud”, cuando revocó una sentencia de Cámara porque consideró que había omitido ponderar que no había diferencia relevante entre escuelas públicas y escuelas privadas a la hora de brindar la cobertura de escolaridad pretendida por la actora.
Más recientemente, el día 14 de agosto pasado, el mismo tribunal adoptó el mismo criterio en el fallo “Recurso de hecho deducido por la demandada en la causa T., l. H., en rep. U. E.G. T.T. cl Obra Social del Poder Judicial de la Nación si leyes especiales (diabetes, cáncer, fertilidad)”, en donde la Sala II de la Cámara Federal de Apelaciones de San Martín había revocado la sentencia de la instancia anterior y, en consecuencia, hizo lugar a la acción de amparo entablada para que la Obra Social del Poder Judicial de la Nación cubriera en su totalidad el costo que irroga la participación de su hijo menor en el proyecto deportivo especial “Despertar” que se desarrolla en el Club Social y Deportivo El Progreso (Club Estudiantil Porteño) de Ramos Mejía, Partido de La Matanza, Provincia de Buenos Aires.
Allí, la Corte dijo “que la sola circunstancia de que la prestación requerida resulte beneficiosa para el menor, con miras a su integración e inclusión, no justifica la imposición a la entidad prestadora de salud de la obligación de solventarla pues, con el mismo criterio, debería hacerse pesar sobre esta cualquier otra actividad de carácter social que tuviera esa misma finalidad (asistencia a espectáculos públicos o lugares de interés cultural, etc.) lo cual carece de toda razonabilidad y no encuentra basamento normativo alguno. Máxime en este caso en el que, como se señaló anteriormente, la actividad en cuestión no constituye una terapia específica de carácter médico o educativo y los encargados de su implementación no son profesionales de la salud o especialistas en el tratamiento y rehabilitación de personas con discapacidad”.
Por ello, vemos que el Alto Tribunal está marcando un camino de sensatez que todos deberíamos recorrer, en donde los financiadores cumplan con sus obligaciones dentro de un marco legal respetado.