La progresiva escalada de costos en el sector salud se vincula conque 40-50% de éstos resulta del uso de nuevos dispositivos terapéuticos de alta complejidad. Si bien es cierto que el avance tecnológico ha conseguido enormes mejoras de supervivencia y calidad de vida, ha sido a un costo creciente. Suficiente como para poner en jaque la sostenibilidad misma del sistema de salud. Los médicos se deslumbran con indicar nuevos dispositivos o tratamientos sin percibir el impacto económico que traen aparejados, las industrias médicas hacen miles de millones de dólares vendiéndolos y los financiadores ven cada vez más amenazados sus siempre escasos recursos. Como elemento adicional, se vuelve frecuente que ciudadanos “inducidos” presionen por vía judicial para conseguir la cobertura de esas tecnologías, contra la opinión racional de quienes deben pagarla. Además, los incentivos económicos y sociales para su uso se vuelven poderosos, en tanto los desincentivos para regularla resultan débiles y casi inofensivos.
En un sistema de salud como el nuestro, con el 63% de la población cubierta por seguros y el 37% por el gasto público puro, el uso de tales dispositivos de altísimo precio, además de generar tensiones entre especialistas y tipo de procedimiento a la hora de conquistar nichos de mercado lleva a que, al no contar los pacientes con barreras financieras, se induzca a ofrecerles prestaciones cada vez más costosas. Y lo que se paga a veces no demuestra un respaldo evidente en términos de ganancias en salud.
El impacto económico de cualquier tecnología dolarizada y de alto costo a menudo se confunde sólo con el precio de adquirir un equipo, un dispositivo o un medicamento, o con los honorarios pagados por la complejidad de la práctica. Error. Su peso final en los costos de la atención médica es mucho más amplio que eso, ya que puede afectar la utilización de otros servicios de salud a partir de los gastos excesivos que provoca. Por cierto, no todo lo que reluce es oro. Preocupan también las desigualdades de acceso a esas tecnologías entre grupos de población. La cuestión de fondo es decidir entre “mucho para pocos” o “poco para muchos”, y que este “poco” no termine apropiándose de lo destinado a esos “muchos”.
El problema de fondo es que vivimos en un mundo real, donde el crecimiento económico no florece y la racionalización del gasto se vuelve una necesidad.
Tomemos el caso del TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), un procedimiento mediado por un dispositivo de muy alto costo que se equipara al reemplazo valvular aórtico tradicional (RVAo). Su uso ha ido aumentando, particularmente en pacientes mayores de 80 años portadores de Estenosis aórtica severa con comorbilidades asociadas y alto score de riesgo para cirugía. Pero más allá de su rápida expansión, aún quedan ciertas dudas sobre los resultados de efectividad clínica, así como el costo/efectividad. En el Reino Unido, el regulador National Institute for Clinical Excellence (NICE) en su guía publicada en el 2012 aprobó el uso del TAVI en pacientes no operables, siempre que se introdujera con todo detalle la información completa de su estado general, incluyendo Scores de Riesgo y evaluación cardiaca y vascular precisa y estricta. Pero lo hizo previo someter al procedimiento a un análisis de costo/efectividad.
En nuestro mundo real (país), en un contexto de crisis económica y necesidad de dar racionalidad al gasto sanitario, es útil poner en evidencia su impacto sobre el gasto. Para ello podemos replicar el estudio NICE, para un horizonte temporal igual a la vida del paciente y a un mismo tipo de éste. El costo medio para un procedimiento TAVI en la Argentina resulta en u$s 32. 320, frente a u$s 10.599 para el RVAo con válvula biológica (ver cuadro). En tanto, de acuerdo con metaanálisis y al NICE, en relación con los años de vida ganados (AVG), el procedimiento de RVA resulta superior al TAVI (2,65 AVG frente a 2,31 AVG). Pero respecto de los años de vida ajustados por calidad (AVAC), el TAVI resultaría en 1,66 AVAC frente a 1,58 AVAC de la RVAo.

Calculando el costo/efectividad incremental (CEI) de ambos procedimientos, el costo medio incremental (coste medio TAVI menos coste medio RVAo) resulta en u$s 21.721 y el AVAC medio incremental (AVAC medio TAVI menos AVAC medio RVAo) de 0,08. De donde el ratio costo/efectividad incremental (RCEI) TAVI/RVAo sería de u$s 271.512 /AVAC. Es decir que por cada AVAC ganado con el procedimiento TAVI versus el RVAo, nuestro sistema de salud debiera estar dispuesto a pagar u$s 271.512.
Si el PBI/cápita de la Argentina es de u$s 14.403, y se considera un umbral de aceptabilidad equivalente a 3 PBI/cápita (o sea u$s 43.209), la probabilidad de obtener un Beneficio Neto Incremental para la alternativa TAVI frente al RVAo está lejos de ser costo/efectiva, ya que el RCEI es más de 6 veces mayor que el umbral de aceptabilidad. Aquí se entremezclan cuestiones económicas, éticas y médicas. ¿Habría que descartar el procedimiento? No. Pero sí establecer indicaciones muy precisas, protocolizadas y respetadas tanto por los prestadores como por los financiadores. De allí la importancia de una Agencia de Evaluación de Tecnologías que dictamine al respecto, y permita que las decisiones médicas centradas en el uso indiscriminado de nuevos dispositivos de cada vez mayor precio no colisionen con los escasos recursos de los financiadores.
Los análisis de costo-efectividad, llamados cuarta garantía, a menudo resultan guías útiles respecto de su papel potencial para la evaluación económica de tecnologías. Y también herramienta fundamental tanto para la priorización del uso como para el establecimiento de condiciones de cobertura, utilización y reembolso de determinadas prácticas. Siempre deben acompañarse de decisiones estrictas de protocolizar procedimientos y ajustar la variabilidad del uso de dispositivos, respecto de quienes se beneficiarán efectivamente de cualquier innovación tecnológica de alto costo. Precisamente, porque uno de los mecanismos que impulsa el gasto surge de aumentar el número de pacientes tratados con dicha tecnología, sea cambiando o ampliando los umbrales para indicarla, o porque los nuevos tratamientos que vienen a sustituir a los tradicionales se presentan casi como inocuos, relativizando sus riesgos reales. El mundo real se da muchas veces de bruces con el mundo científico/médico en lo cotidiano.
El aforismo de que la salud no tiene precio no puede desconocer sus costos, especialmente el de oportunidad. La Argentina vive una realidad económica compleja y un presente turbulento.
En una época de recursos limitados y múltiples opciones, es necesario que la evaluación de tecnologías de alto costo incluya perspectivas no sólo clínicas sino también económicas y éticas. Es hora de empezar a asignar mejor los recursos en salud, y no dilapidarlos artificialmente en aras de un dios tecnológico todopoderoso, que no siempre resulta amigable.

(*) Mg. Profesor Titular Análisis de Mercados de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina.