En el número anterior nos referíamos a la aceptabilidad del riesgo en medicina por los médicos, los pacientes y la población en general. Una de las cuestiones sobre las que más se ha venido trabajando en los últimos años en materia de prevención de dicho riesgo, es en el reconocimiento de la existencia del error. Las fallas de los sistemas complejos como es el cuidado de la salud de las personas estimulan a interesarse en el rol del error humano para que se produzcan esas fallas. La literatura médica, jurídica y de otras actividades humanas productivas, muestra la importancia del error humano. Es así como en el análisis de los accidentes en general, se imputaba un 65 a 80% de las causas inmediatas a los operadores de primera línea en la industria en general, y la de los transportes públicos (Woods y al., 1994; Hollnagel, 1993). Para mejorar la seguridad de los sistemas fue y es necesario tener en cuenta varias nociones. “El error es inseparable de la inteligencia humana” se decía. Reason, J. (1990). L’erreur humaine. Paris: Presses Universitaires de France. Reason, J. (2009). El error humano. España: Editorial Modus Laborandis “Errare humanun est” JAMA, Journal of American Medical Association, abril 2001.
El hombre debe desarrollar estrategias efectivas para evitar las limitaciones de sus capacidades. El operador humano está limitado en sus recursos, limitado en su racionalidad, pero no se somete a esa limitación. Su amor propio se lo impide.
En consecuencia, qué debe hacer: organizar su conocimiento para afrontarla: reducción de la complejidad, conducta proactiva, funcionamiento por ensayo/error, realización en paralelo de varias tareas, economía de los recursos que llevan a preferir un nivel de conducta automático a un nivel de conducta controlado, entre otros.
Esa manera de proceder va acompañada de una toma de riesgos pues privilegia el resultado a expensas del análisis exhaustivo de las situaciones o de la concentración en una sola tarea. La elección de dicha “estrategia” por parte del cerebro humano tiene en cuenta (aunque a veces la sobreestima) la capacidad de recuperación en caso de error. A mi modo de ver, vuelve a equivocarse. El error es la consecuencia natural de ese funcionamiento y no puede ser suprimido. Por esa razón, los errores son frecuentes en las actividades humanas, a veces se producen varios por hora, pero su índice de detección y de recuperación por parte de su autor es muy elevado, del orden del 80% (Reason, 1993), y riesgoso.

¿CUÁLES SON ESOS DIFERENTES MECANISMOS DE ERRORES?

· Los errores de rutina. Corresponden al funcionamiento que se basa en la costumbre. Se trata de fallas en la vigilancia de la ejecución. La acción se desarrolla sin un control consciente, dentro del marco de problemas cotidianos. El sujeto no ha tomado conciencia de la existencia del problema. Se trata de los errores más frecuentes.
· Los errores de activación de conocimiento. El sujeto se encuentra frente a una dificultad que no puede resolver de una manera rutinaria. Tiene conciencia de tener un problema y busca una solución. El error va a resultar de una mala solución la que resulta a su vez de la activación de una mala regla. Este error no es contradictorio con la idea que el sujeto cree poseer el conocimiento de la solución correcta; pero no ha sabido activarla, recuperarla en la memoria, o no ha podido, por falta de tiempo saber utilizarla; otra solución -menos válida pero inmediatamente disponible- se ha impuesto a su lógica de acción.
· Los errores de posesión de conocimiento. El sujeto ignora la solución del problema que debe resolver. Moviliza toda su cognición, lentamente, paso a paso, para producir una nueva solución. El error puede entonces revestir diferentes formas: solución correcta fuera del plazo normal, mala solución, solución incorrecta.

Teniendo en cuenta lo que antecede, la prevención de las fallas humanas se basa en la construcción de sistemas capaces de limitar y que el resultado tolere ciertos tipos de errores.
Los requisitos previos son por supuesto la adecuación de la capacitación de los operadores con las actividades médicas que les son confiadas, por el paciente y su entorno y por la Organización, habida cuenta de que su error arrastra a él y a todos al reclamo.
Esta capacitación permite en especial reducir los errores de posesión y de activación de conocimiento sin suprimirlos totalmente. Ese mecanismo da origen a los procesos de selección, de formación y de calificación de los profesionales. No obstante, este enfoque no es suficiente.
Se debe insistir en un ejercicio: el error es evitable porque es relativamente previsible en función de lo que está en juego en el momento, las condiciones de trabajo, las competencias, si se tiene el conocimiento, la capacitación y la actitud para evitarlo.
Lejos de ser una constatación inquietante para la seguridad, ese resultado pone el acento sobre la necesidad de darle un tratamiento a las circunstancias favorecedoras de los errores o sus consecuencias, (prevención) más que procurar suprimir todo error. Esto último no es posible.
Lo que hay que considerar en realidad es todo el vínculo entre el accidente y el error.
Un sistema seguro no es aquél en el cual no se comete errores, sino un sistema que se protege mediante una serie de defensas en profundidad contra el desarrollo de “historias de accidentes” a partir de los errores cometidos. Ninguna de esas defensas puede garantizar la seguridad, pero su acumulación termina por conferir una confiabilidad aceptable al sistema. La detección y la recuperación de los errores debe ocupar un lugar importante dentro del sistema.
La gestión de los errores y del riesgo médico, de lo que tanto se habla, pero todavía se hace poco, se basará en la implementación de defensas en profundidad adaptadas.
Para desarrollar una cultura de gestión de los riesgos, conviene disociar las nociones de falta y de error. El error humano siempre se presentó como una falla culpable ligada a la inconstancia del ser humano, capaz de lo mejor y de lo peor. Es a la vez un obstáculo para la obtención de una performance regular y repetitiva, y la fuente de fallas más graves que ponen en peligro la permanencia del sistema (accidentes, eventos adversos).
Para desarrollar una cultura de gestión de los riesgos, una acción que se aparte de la norma debe ser examinada independientemente de la responsabilidad del individuo. Se trata de determinar las causas y el contexto del error. Esto supone liberarse de la búsqueda del responsable.
En efecto, todo sistema lleva en sí mismo condiciones que favorecen el error: defectos de concepción de la tarea, inexistencia de concepto de trabajo en equipo, defectos de capacitación, defectos de comunicación, defectos de reglamentación, carencias de gerenciamiento. Se trata de errores latentes. El operador de primera línea (médico tratante) revela esos errores latentes mediante errores patentes con motivo de circunstancias particulares. El análisis de los accidentes ya no está centrado únicamente en los errores de los operadores. También lo está en la búsqueda de las insuficiencias en las defensas del sistema que permitieron que el error del operador, la falla o una combinación de ambos, degeneraran en accidente.
Para hacer progresar la seguridad, conviene considerar que el accidente no está ligado únicamente al error del operador.
El accidente está más bien ligado a las situaciones en las cuales un error humano ha podido ocurrir, y, mediante una “cadena de circunstancias”, conducir al accidente por falta de protección del sistema. El accidente no es más que el revelador de una o varias defensas defectuosas del sistema en su conjunto. Un sistema seguro debe permitir resistir a los errores y a las fallas, y protegerse contra sus consecuencias: se trata del enfoque sistémico de la gestión de riesgos.
Sin embargo, en ciertos casos, el error humano será considerado como una falta susceptible de comprometer una responsabilidad. La ley y la jurisprudencia definen el régimen de responsabilidad aplicable a esas situaciones de varias formas y con distintos argumentos. Con el nuevo Código Civil y Comercial, una diversa y específica legislación en vigencia y los Tratados y Pactos incorporados a la Constitución Nacional, sería bueno que la Comunidad Médica se decidiera en forma individual a desarrollar sistemas de protección.