El 10 de octubre de cada año se celebra el “Día Mundial de la Salud Mental”, una iniciativa que tiene por objetivo reflexionar sobre el tema con el fin de contribuir al bienestar de las personas a través de una mejor salud mental.
Naturalmente la Argentina es un país original -o peculiar- en muchos aspectos. Como no podía ser de otra forma, la Salud Mental es uno de ellos y presenta grandes contradicciones. Por una parte, el sistema estatal argentino pretende atender todo tipo de problemáticas. Así, el Programa Médico Obligatorio estipula una cobertura bastante más generosa que la vigente en otros países (30 sesiones de psicoterapia al año, un mes de internación psiquiátrica u hospital de día, etc.). Al mismo tiempo, los recursos que se dedican a esta problemática son francamente escasos: La Argentina es el país que menos invierte en salud en general, y en salud mental en particular, como porcentaje de su PBI en América latina (1).
Para entender más la problemática, consultamos a un reconocido especialista en el área, el Dr. Pablo Hirsch, médico especialista en Psiquiatría, gerente general del Centro Privado de Psicoterapias, autor de numerosos trabajos y de los libros, “Arte y Oficio del Psicoterapeuta” y el muy interesante -y exitoso en ventas- “Inteligencia para el Bienestar”.
Si centramos nuestro análisis en lo que ocurre en el mundo de la medicina prepaga y de las obras sociales, nos explica Hirsch, podemos ver que la tasa de consulta se ha incrementado en un porcentaje altísimo en los últimos años, en la medida en que se incorporaron nuevas patologías (diversas problemáticas de la niñez que ahora son consideradas tratables, patologías asociadas al envejecimiento poblacional, adicciones, entre otras.). La tasa de uso en muchas prepagas u obras sociales de dirección ha pasado del 3 al 7 por ciento anual en quince años. Al mismo tiempo, continúa explicando, el gasto, medido en proporción al gasto total en su plan de cobertura, ha bajado a menos de la mitad. Dicho de otra manera, la obra social o prepaga promedio atiende hoy el doble de casos con la mitad -proporcionalmente hablando- de la plata.
La disminución del dinero real aplicado a salud mental deriva de que, ante la relativa falta de recursos, el sector de obras sociales y prepagas ha ido destinando una proporción creciente de su ingreso a la renovación de infraestructura y tecnología en detrimento de los ingresos profesionales. Al ser la de salud mental una especialidad con bajo empleo de tecnología y amplia oferta de profesionales, los recursos destinados a ella van disminuyendo en proporción, aunque el marco legal y los cambios culturales llevan a que la prevalencia de trastornos mentales y la demanda de tratamientos sea cada vez mayor. Sólo a título de ejemplo, y con relación al comentario realizado respecto de la sobreoferta de mano de obra profesional que posibilita esto, nos señala Hirsch que un informe realizado por el referente en el tema el Dr. Modesto Alonso actualmente hay en nuestro país 101.217 psicólogos egresados, resultando la tasa más alta del mundo, duplicando la del siguiente país que es Dinamarca. Es decir que tenemos un psicólogo cada 400 habitantes...o sea, en promedio, un Psicólogo prácticamente cada 130 familias...
Esto posibilita, dice el Dr. Pablo Hirsch, que la Argentina se encuentra hoy probablemente en el piso de los honorarios que perciben los profesionales de salud mental en el campo de la medicina prepaga. Oscilan entre u$s 5/7 y los u$s 14, encontrándose -en líneas generales- las empresas prepagas en la banda inferior y las Obras Sociales de Dirección en la banda superior.
Como usted ve amigo lector, la tan comentada percepción de calidad superior de las Obras Sociales de Dirección por sobre las prepagas tiene un fundamento en una clara diferencia en los honorarios que abonan las entidades y por lo tanto en el nivel de los profesionales que contratan unos y otros. De hecho, cuando en Willis Towers Watson realizamos encuestas de percepción de calidad sobre los planes de cobertura médica, en promedio un 35% de los consultados nos dice que la cobertura en Salud Mental que le brindan es regular o mala. Naturalmente, cuando se ve la “inversión” que se realiza en el área en materia de honorarios y gastos, se comprende perfectamente el porqué de los resultados.
Aquí la pregunta importante que debemos hacernos, continúa Pablo Hirsch, es muy simple ¿es posible lograr un nivel de calidad aceptable si los profesionales cobran honorarios cada vez más bajos? Numerosos estudios indican que no, porque las personas capaces migran hacia actividades mejor remuneradas. Para expresarlo de otra manera, niveles altos de honorarios no aseguran prestaciones de calidad, pero niveles bajos de honorarios hacen extremadamente difícil hacer que se pueda mantener un nivel de calidad aceptable. El profesional tiende a tener cada vez menor preparación y dar la mayor cantidad de prestaciones posibles para sobrevivir.
Naturalmente el panorama que nos presenta el Dr. Hirsch no resulta para nada fantástico. Sobre todo, si tenemos en cuenta el pasado reciente, el presente y el futuro próximo: según el primer Estudio Argentino de Epidemiología en Salud Mental, publicado en la revista científica Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology uno de cada tres argentinos mayores de 18 años presentó un trastorno de salud mental en algún momento de su vida. “Los más frecuentes fueron el episodio depresivo mayor, seguido por el abuso de sustancias y las fobias específicas. Para 2020 se considera que la depresión va a ser uno de los trastornos más frecuentes en la población en general”, explicó el médico psiquiatra Juan Carlos Stagnaro, profesor titular del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA y uno de los autores del trabajo.
Con este panorama, la pregunta es si podemos hacer mucho para realizar las cosas mejor con la plata que se destina hoy. Al respecto Hirsch expresa que, si se implementaran programas de mejoramiento de la calidad, se podrían pagar mejores honorarios sin aumento del gasto.
Los interrogantes, según Hirsch, surgen a la hora de analizar si el programa es el mejor que se podría brindar con esa cantidad de recursos. Por ejemplo, nos comenta, se fijan treinta “visitas” por año, hasta un máximo de cuatro por mes. ¿Por qué treinta? Nadie parece saberlo. No tengo registro de estudios que establezcan ese número como apropiado o ideal para el tratamiento de alguna problemática en particular, nos dice. Se colige entonces que se fijó un número con la preocupación de que no fuese muy limitativo. De esta manera todo el mundo puede tratarse “un poquito”. Con este esquema, el paciente grave, que necesita de una serie compleja de intervenciones en diferentes niveles, tiene derecho al mismo número de prestaciones psicológicas o psiquiátricas que el paciente levemente deprimido, que puede mejorar en diez o doce sesiones. ¿Qué decir de las sesiones psicopedagógicas, o del tratamiento grupal o de pareja? Dado que toda problemática parece tener derecho a la misma cantidad de intervenciones, es evidente que la cantidad y frecuencia de las mismas parece tener más que ver con la capacidad de presión del paciente identificado o su familia que con el esquema de tratamiento más adecuado para su padecer. En definitiva, se garantiza (mejor que en muchos lugares) un derecho a la atención. Pero en ninguna parte queda establecida la calidad de esa atención.
Naturalmente, a uno inmediatamente le surge la pregunta: ¿a qué se llama calidad de atención?
Hirsch nos explica que en general, la efectividad se mide hoy de acuerdo con cuatro parámetros: disminución de intensidad de los síntomas, mejora de la calidad de vida, disminución del gasto médico asociado y disminución de recidivismo. Por ejemplo, es posible que la persona tenga síntomas fóbicos menos intensos, o que a pesar de seguirlos teniendo sea capaz de hacer algo que antes no podía, o que concurra a hacerse estudios por diversos padeceres menos veces.
En términos de mejora de la calidad, Pablo Hirsch nos cuenta que es interesante la experiencia del Reino Unido. En el año 2008 se puso en marcha el programa de “Mejora del Acceso a las Terapias Psicológicas” (Improving Access to Psychological Therapies, IAPT), desarrollado por Richard Layard, ex ministro de economía y David Clark, con el objetivo de tratar los trastornos de ansiedad y depresión mediante técnicas cognitivo-conductuales en Atención Primaria, siguiendo las recomendaciones de las Guías elaboradas por el Instituto Nacional de la Excelencia para la Salud y la Atención del Reino Unido (National Institute for Health and Care Excellence, NICE). Este programa, continúa Pablo Hirsch, proporciona tratamiento psicológico en todo el Reino Unido de forma individual y grupal. Comienza por una evaluación inicial (habitualmente telefónica) donde se determina si un paciente es adecuado para el programa y donde se evalúa la intensidad de tratamiento que requiere el paciente (baja intensidad, alta intensidad o servicios especializados de salud mental). Las características principales del programa son:

• Se trabaja con protocolos de intervención basados en la evidencia y una supervisión clínica intensiva.

• Se monitorean los resultados de todas las sesiones clínicas, recopilando la información del personal y de los consultantes.

• El programa busca alcanzar tasas de acceso y recuperación cuantificadas.

El éxito del programa es notable nos comenta Pablo Hirsch. Según los últimos datos cerca de 950.000 personas al año acceden para una evaluación inicial y asesoramiento, de los cuales más de 537.000 reciben terapia psicológica.
Es decir que se pueden hacer las cosas de manera diferente. La gran pregunta es si hay alguien interesado en eso... o si tendremos malos servicios garantizados.

(1) http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/congresosaludmentalyadicciones/2017/05/13/gasto-en-servicios-de-salud-mental-estudio-en-un-grupo-de-paises-y-comparacion-con-el-caso-argentino/

(*) Director de Salud Corporativa de Willis - Towers Watson.