El convenio suscripto por el Gobierno Nacional con el FMI implica el compromiso de equilibrar las cuentas públicas, tanto en inversiones de infraestructura como en decisiones de fondo para reformar los sistemas de protección social. La estrategia de Cobertura Universal de Salud (CUS), debería adaptarse a este marco de sustentabilidad. La CUS supone que el Estado financie la atención en servicios públicos de la población carente de cobertura con un régimen de subsidio a la demanda. Si al mismo tiempo esos servicios estatales son sostenidos por el régimen de subsidio a la oferta (planta física, equipamiento, sueldos del personal e insumos), se establece una doble erogación: el Estado actúa como agencia aseguradora de los que no tienen cobertura y financiadora de los servicios que brindarán la atención requerida.
Desde principios de los 90, diversos investigadores en servicios de salud coincidieron en interpretar al sistema argentino de Obras Sociales (OS’s) como una modalidad de seguro de salud. Cabe recordar que ya en los 70 algunos autores definían a las OS’s como seguros de enfermedad, dadas sus escasas o nulas acciones preventivas. Pero desde el interior de las instituciones administradas por los sindicatos, se consideraba a las OS’s como un régimen solidario de los trabajadores de alcance nacional —derivado de las primitivas mutuales de inmigrantes—, es decir, nuestra Seguridad Social (SeS) en salud. Argumentaban que cada afiliado aportaba un porcentaje de su salario para acceder a todos los beneficios, sin que dependiera de sus aportes.
Entre los 90 y las décadas anteriores se había producido un cambio sustancial. Los sistemas de protección social vigentes antes de la caída del Muro de Berlín eran sostenidos por una visión asistencialista —en un marco doctrinario de Estado de Bienestar—, donde los beneficios adquiridos eran prioritarios respecto a las fuentes de financiamiento. Junto con la globalización y la explosión informática de los 90, la visión predominante devino en que lo prioritario debía ser la sustentabilidad de los beneficios comprometidos. Una Carta de Intensión suscripta con el FMI en 1991, comprometía la desregulación de las OS’s, la libertad de elección de cobertura y la incorporación de las empresas de Medicina Prepaga (EMP’s) a la red de seguros de la SeS. Esta posición fue resistida por el sindicalismo, dado que las OS’s eran agentes obligatorios de la SeS y las EMP’s eran seguros privados voluntarios.
Pese a la resistencia sindical, la libertad de elección de OS’s fue paulatinamente funcionando. Se procuró sin éxito reducir la cantidad de OS’s por acuerdos recíprocos, para limitarlas a menos de 100 entidades con volumen actuarialmente viable de afiliados. El enfoque actuarial —propio de los seguros— fue complementado con un paquete de beneficios, el Programa Médico Obligatorio (PMO), y diversos mecanismos de redistribución entre las OS’s superavitarias y deficitarias. Entre ellos, la Administración de Programas Especiales (APE) se encargó de reintegrar a las OS’s los tratamientos de muy alto costo (o catastróficos), a fin de asegurar la estabilidad financiera del sistema. En el mismo año se estableció que el PMO también sería obligatorio para las EMP’s —aunque recién en 2011 se sancionó la ley que las regula—, equiparando sus obligaciones con las OS’s.
En realidad, la lógica actuarial aplicada en las OS’s fue siempre precaria. El nivel de los aportes y contribuciones a la SeS se fijó de modo arbitrario, sin estudios serios sobre el costo de los beneficios. Las EMP’s no surgieron de inversiones de empresas aseguradoras, sino de grupos profesionales de origen médico, procurando ofrecer coberturas de alta gama, similares al modelo asistencialista de las OS’s. Fijaban el precio de sus planes (o primas), según la franja del mercado donde pretendían competir, pero sin basarse en tasas de siniestralidad, como los seguros de bienes materiales. A diferencia de EE.UU. y Brasil, donde las empresas aseguradoras han tenido un papel protagónico en la cobertura de riesgos de salud, en la Argentina su inserción fue mínima o casi nula.
Vista a distancia, la resistencia del sindicalismo a la competencia de las EMP’s buscaba ganar tiempo para no perder su condición de recaudadores de los tributos legales a las OS’s, evitar el desgranamiento de la cartera de beneficiarios y que los aportantes de mayor poder adquisitivo migraran hacia coberturas más suntuarias. Pero ahora una parte importante de los padrones de las OS’s está tercerizada a través EMP´s, con lo que los de mayores ingresos mantienen su pertenencia a la entidad de origen, pero reciben beneficios superiores a los de sus compañeros de menores ingresos. La tendencia a la estratificación de los beneficios de la SeS, que ya se vislumbraba a principios de los 90, se desplegó en toda su magnitud en la reciente década. Esa desregulación que trataban de implementar el Gobierno y el ente regulador —ANSal, SSSalud— en 1996, ha pasado a ser gestionada por las OS’s superavitarias, que ahora invierten en servicios propios, a veces aliadas a EMP’s. El equilibrio del Sistema no se ejecuta a través de acciones redistributivas, sino integrando la administración de la oferta con la prestación de servicios.
El actual Gobierno está empeñado en lograr la CUS mediante acuerdos y experiencias-piloto circunscriptas, en jurisdicciones provinciales. Pero si la implementación de la CUS implicara gastos adicionales, a los que las provincias ya erogan para sostener los servicios asistenciales, operaría en contra del equilibrio fiscal acordado con el FMI. ¿Qué parte de los recursos será reasignada a financiar la CUS? ¿Se está estudiando la sustentabilidad de las ideas-fuerza de cobertura y equidad para reformar el Sistema de Salud? .