Hace 35 años que recuperamos la democracia y han pasado ya diversos gobiernos y se han implementado diversas políticas sanitarias. Desde aquel primer momento que se ha dejado de discutir de salud en términos sistémicos y se han planteado reformas sectoriales que no terminan por plasmarse en una mejora para el acceso y la calidad de la salud del ciudadano. En salud no hemos podido superar la mirada corporativa y las discusiones siguen girando entre los que están en el mundo del trabajo (empleos formales) o tienen rentas privadas y el resto de la población que atiende su salud gracias al estado subsidiario que viene a llenar el espacio sólo por default de la seguridad social y el privado.
El presidente Alfonsín incluyó dentro de su programa político la creación del seguro nacional de salud motorizado por el grupo liderado por el primer ministro de salud el Dr. Aldo Neri y esa convicción reformista duró aproximadamente dos años. El proyecto establecía un modelo de descentralización en la gestión, previéndose una paulatina transferencia de la responsabilidad en el funcionamiento del Seguro a las provincias, incluyendo la administración de los servicios a los beneficiarios de las obras sociales. (1)
“El plan original era que las provincias fueran tomando paulatinamente la responsabilidad del Seguro en su jurisdicción y las propias obras sociales les fueran delegando el manejo de la administración de los beneficios que recibieran sus afiliados”.
El radicalismo no tenía un grupo de funcionarios y gestores que se requería para un abordaje del sistema desde todas sus aristas. El Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Obras Sociales fueron ocupados por personas comprometidas con el proyecto del Seguro, pero si nos vamos a otros ámbitos claves para una estrategia integral como es el PAMI o las obras sociales allí el radicalismo comenzó a ubicar a punteros políticos que tenían muy poca idea sobre el sistema y su reforma.
Durante el análisis del libro Conversaciones en La Catedral donde el protagonista se ha convertido en todo un símbolo en la literatura peruana, aparece su famosa pregunta: “¿en qué momento se había jodido el Perú?” es parte de la cultura cotidiana que los peruanos manejamos, una situación que nos preocupa nos avergüenza, nos define. Y no es sólo el país el que se ha jodido, es Zavalita también, y Ambrosio, y Bermúdez, y Hortensia, y Carlitos. “Hasta la lluvia andaba jodida en este país.” (pág. 18-9). La decadencia parece una constante, el abuso la manera de hacerle frente, la única salida. (2)
Podríamos hacerle preguntar también a Zavalita: ¿cuándo se jodió el proyecto de salud para todos los habitantes en este país? En qué momento dejamos de pensar en el todo, en el colectivo y empezamos a protegernos cada uno de nosotros.
El Congreso recibió el proyecto del Poder Ejecutivo para la creación del seguro nacional de salud y allí comenzaron las desventuras de éste. En primer lugar, porque los legisladores desconocían el sistema de salud y la realidad que ya se había forjado en el sistema de salud durante el gobierno militar que había logrado hacer convivir a los militares con los sindicalistas y con un sector privado prestador que había sido el gran beneficiado de la época. En segundo lugar, porque no tenían la convicción de la batalla que deberían dar y enfrente tenían el peronismo con fuertes lazos sindicales que iba a defender la propiedad de las obras sociales que en algún momento se recuperaría dado que estaban intervenidas.
Debilidades propias y fortalezas ajenas. El peronismo gana las elecciones de 1987 pero se había encargado previamente de atascar el proyecto en la Cámara de Diputados y ya los legisladores radicales entregaban convicciones en nombre de la gobernabilidad y de la presión de los paros que fueron una constante. Es decir, salud como proyecto fue prenda de negociación sindical para evitar factores disruptivos mayores. Este aprendizaje hizo que durante todo este período democrático se desconociera un debate sistémico sobre salud articulando lo estatal, la seguridad social y el privado.
Finalmente se aprueban las leyes que aún hoy nos rigen, la 23.660 y 23.661 que son la mayor demostración de este doble comando (seguridad social y salud estatal). Lo que vino a posteriori consolidó esta visión de no discutir salud en términos de un solo sistema para no mezclar lo contributivo con lo subsidiario.
Según Belmartino las dos leyes “…reproducen la dinámica de un legado histórico de debilidad institucional en la regulación del sistema de servicios de salud: la primera reafirma la fragmentación organizativa del sistema de obras sociales, permanente prenda de negociación entre los diferentes gobiernos y el movimiento sindical; la segunda crea un seguro nacional dotado de muy escasa sustentabilidad, tanto financiera como política, y termina engrosando la lista de leyes y decretos, sancionados bajo diferentes orientaciones ideológicas para fortalecer el régimen regulador de los sistemas de servicios y nunca aplicados” (Belmartino, 2009).
Ministerio de Salud que se debilitó cada vez más dada la transferencia de servicios a las provincias motivado por criterios fiscales, creación de ámbitos de autogobierno de la seguridad social como es la Superintendencia que monitorea (evita que se cometan excesos en las obras sociales no mucho más) y un PAMI que fue un gran ámbito de los negocios políticos dado que ésta fue una caja creada por la política y que los sindicatos no pudieron acceder.
El gobierno de Menem terminó de desarticular y fragmentar el sistema, y los gobiernos que le siguieron continuaron con esta lógica de no mezclar el ganado y cerrar el debate sobre la importancia de los vínculos entre la seguridad social y el estado. La reforma de la Constitución que podría haber sido una oportunidad para definir el derecho a la salud y establecer la responsabilidad del estado en la materia fue desperdiciada porque existían otras motivaciones “superiores” y nadie quería enfrentarse con el sector sindical.
Llegamos hoy a una situación donde cada uno busca solución a sus problemas sin pensar en el sistema. La gobernanza está también fragmentada y el Ministerio de Salud y Desarrollo Social es una expresión de la incertidumbre respecto de lo que debe hacer y lo que no debe hacer. La política eludió desde hace tiempo el debate sobre las funciones del estado nacional en materia de salud. En consecuencia, navega haciendo una cosa o la otra indistintamente, no tiene ninguna injerencia en las decisiones del PAMI y de la seguridad social y los ministros que han pasado siguen mirándose el ombligo sin darse cuenta del rol clave que debería tener el Consejo Federal de Salud para organizar, modernizar y direccionar el sistema sanitario argentino.
Para reformar el sistema debemos construir una autoridad sistémica y en este sentido es necesario articular y consensuar la política sanitaria nacional (plan nacional de salud) por parte de quienes son los principales ejecutores de la misma: PAMI; Superintendencia de Servicios de Salud, Consejo Federal de Salud, Consejo de obras sociales provinciales y por supuesto el Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
Una vez integrado el equipo, la clave de operar bien será la creación de un clima sano, de confianza y sinceridad, que permita discusiones intensas, pero que también logre que las decisiones se asuman como si hubieran sido unánimes. Ciro el grande, importante emperador persa, afirmaba: “Diversidad en el consejo, unidad en el mando”.
Como bien menciona Ernesto Gore en su libro “El próximo management”: “es usual oír a las organizaciones que dicen tener una crisis de liderazgo. Cuando comenzamos a revisar lo que sucede, lo que se suele encontrar no es una crisis de liderazgo, que está sano y rozagante, lo que está en crisis es la autoridad que resulta incapaz de canalizarlos. Dicho de otra manera: los que mandan no lograr coordinar reglas de juego claras y, por miedo a perder control, tienden a ver las iniciativas de la gente solamente como transgresiones, nunca como posibilidades”.

1) La Argentina tiene un seguro nacional de Salud. Javier Vilosio. www.inclusionensalud.org 
2) https://lilianacosta.com/conversacion-en-la-catedral/