Nuestra realidad sanitaria encubre, tras fortalezas y debilidades puntuales, la incapacidad crónica de brindar una atención médica eficiente y con equidad para el conjunto de la población. Estas pocas palabras no aluden a una abstracción, sino que señalan fallas concretas cotidianas que trazan un mapa de sufrimiento evitable.
Las infecciones intrahospitalarias, los supuestos o reales casos de mala praxis, la falta de prevención, los ingentes gastos de tiempo y dinero en estudios innecesarios, la lisa y llana falta de asistencia médica, la sobremedicación, entre otros problemas clave, constituyen algunos eslabones de una larga cadena. Conforman lo que es llamado un desarrollo creódico, es decir, una malformación evolutiva de décadas en nuestro entramado sanitario, al que mal podemos llamar sistema.
Frente a las múltiples facetas que esto implica, quisiera detenerme hoy en la arista ética del asunto. El entramado sanitario excede a sus integrantes, pero ello no significa que a su vez no sea sostenido día a día por todos nosotros. Ciertamente, no es malicia lo que mueve al personal de medicina y funcionarios de diverso rango a reproducir un funcionamiento social sanitario que sistemáticamente falla en atender adecuadamente a millones de personas con los múltiples padecimientos que ello implica. El deseo y los intentos mayoritarios se mueven en sentido inverso, incluso con la conciencia de tales falencias y el estrés personal que implica para las personas nadar en contra de la corriente. Pero también existe una postura más cínica, o si se quiere, pragmática, que se rinde ante la impotencia y que en los hechos se traduce en una objetiva, aunque no subjetiva, perversión.
Salvando las obvias distancias, y a riesgo de pecar de efectista, permítaseme traer a colación el concepto de banalidad del mal, que elaborara la filósofa de origen judío-alemán Hannah Arendt a propósito del juzgamiento en Jerusalén del criminal nazi Adolf Eichmann, en el año 1961. Su descubrimiento fue que lejos de hallar “un monstruo”, se trataba de un burócrata eficiente que realizaba sus obligaciones con diligencia desapasionada.
Claro que en el caso de Eichmann se trataba de administrar nada menos que un genocidio. Pero el concepto ilustra sobre la responsabilidad individual a la vez que sobre un entramado burocrático que bajo la real apariencia de una organización racional implica un mecanismo social de irracionalidad e injusticia. Al respecto, resultan particularmente ilustrativas las distinciones del sociólogo Max Weber entre racionalidad formal y sustantiva, por un lado, y de la ética de los principios y de la responsabilidad, por el otro. La racionalidad formal incumbe solamente a la coherencia entre medios y fines, sean estos cuales fueran; mientras que la racionalidad sustantiva involucra un juzgamiento sobre los fines. Por su parte, la responsabilidad de principios o ética de fines últimos sólo se hace responsable de las propias intenciones basadas en la propia convicción, pero se desentiende de los efectos más o menos indirectos de su acción que pueden contradecir sus propios valores. Al contrario de la ética de la responsabilidad que se ve obligado a sopesar eventuales efectos no buscados.
Este anteúltimo tipo de comportamiento fue tipificado por el psicólogo norteamericano Stanley Milgram, tras una serie de experimentos que inició tres meses luego del juicio a Eichmann. Indagó concretamente sobre la naturaleza de la obediencia a la autoridad poniendo a prueba a sus conciudadanos para averiguar, según sus propios términos: “cuánto dolor infligiría un ciudadano corriente a otra persona, simplemente, porque se lo pedían para un experimento científico”. Los resultados son tristemente célebres.
Milgram elaboró entonces dos teorías. La teoría del conformismo (retomando a Solomon Asch) describe la relación fundamental entre el grupo de referencia y la persona individual. Un sujeto que no tiene la habilidad ni el conocimiento para tomar decisiones, particularmente en una crisis, transferirá la toma de decisiones al grupo y su jerarquía. La segunda es la teoría de la cosificación, según la cual la esencia de la obediencia consiste en el hecho de que una persona se mira a sí misma como un instrumento que realiza los deseos de otro y, por lo tanto, no se considera a sí misma responsable de sus actos.
Tanto más comprensible es seguir la inercia institucional y rutinaria cuando no se trata de lastimar a nadie, pero bajo el manto del entramado sanitario se encubren múltiples y repetidas acciones y omisiones que escapan del control individual, y que de una u otra manera perjudican a pacientes, ciudadanos en general y a la sociedad en su conjunto, sea en su salud directamente, sea en el lucro cesante, sea en el principio de equidad propio de una república moderna.
Una suerte de Don Pirulero cotidiano, donde la desidia y el desencanto se vuelven rutina (por no hablar de la negligencia y la corrupción). Debemos asumir que la mentada fragmentación del campo sanitario oculta un verdadero estado de anomia que resulta así banalizado. La falta de unidad integral en la coordinación de un verdadero sistema sanitario permite la dilución de responsabilidades.
Revertir esta obediencia debida sanitaria es posible, y desde luego, un deber moral de todos los argentinos, pero con mayor responsabilidad del Estado, los cargos políticos, funcionarios y el cuerpo médico con sus instituciones colegiadas. Así como otras instituciones como fundaciones, sindicatos y demás miembros de la sociedad civil y empresaria. Para ello debemos superar el estancamiento moral e institucional estructural, del cual poco sentido tiene ya rastrear sus inicios. En lugar de estancarnos en reproches, debemos avanzar con transformaciones. Como decía Sartre: “Somos lo que hacemos con lo que hicieron de nosotros”.
Para resumir la propuesta que elaboro periódicamente, digamos que el concepto clave es el Acuerdo Sanitario a través de la negociación y no del consenso; la llave estrella es la conformación del sistema integrado, público-privado, y federal de Salud; la herramienta podría ser el Consejo Federal de Salud (COFESA), y el gran ausente que resulta decisivo incorporar es la función de agencia, que va al corazón de los conflictos médicos: la necesidad y la demanda. En definitiva, se trata del monitoreo y la logística de la atención médica. Así se evitaría la demanda inducida por el proveedor, que va desde el médico frente al paciente con su formación asimétrica hasta la industria farmacéutica y la incorporación acrítica de tecnología, entre otros casos posibles.
Armonizar la asistencia médica desde esta óptica puede ser el nudo que desate la maraña de irracionalidad sustantiva de nuestra realidad sanitaria y que permita constituir un sistema de atención integral que parta de la asunción plena de la responsabilidad de todos los involucrados en el diseño, ejecución y control de las políticas públicas. Y de esta manera estar a la altura de la conclusión de Max Weber: “La ética de los fines últimos y la ética de la responsabilidad no son contradictorias, sino que se complementan mutuamente y constituyen en conjunto al hombre auténtico, es decir, a un hombre que puede aspirar a la «vocación política»”.