En el número anterior de la Revista Médicos preanunciábamos que volveríamos sobre el tema. ¿De qué se trata? Se trata de agudizar el ingenio y establecer una metodología de trabajo que les permita a los establecimientos médicos considerar ciertos acontecimientos (incidentes, accidentes) que dan testimonio de la existencia de riesgo. En ausencia de un equipo interno o externo, que se encuentre a cargo de desarrollar la actividad de una eficiente gestión de los riesgos, los acontecimientos se producen sin que la institución pueda advertirlos y capitalizar una enseñanza, para tratar de evitar que vuelvan a ocurrir. Los hechos de repente irrumpen en la realidad cotidiana: una carta documento citando a mediación, un oficial de justicia o un patrullero que se presentan de improviso para secuestrar una historia clínica, una cédula con la notificación de una demanda, una citación a un juzgado penal para una declaración testimonial o un llamamiento a prestar declaración indagatoria, un pedido de explicaciones de un financiador, el “portazo” de un paciente o de un pariente, se llevan por delante la paz de la dirección médica.
¿Cómo se debería hacer para identificar los riesgos a posteriori de los hechos ocurridos?

1.- Nivel de gravedad de los acontecimientos a identificar

Los acontecimientos de nivel de gravedad variable ya ocurridos se deben utilizar para gestionar los riesgos de futuro, inmediato o mediato.
A menudo, en la bibliografía especializada se representan los diferentes acontecimientos indeseables bajo la forma de una pirámide. (estratos). En el campo de la Gestión de los Riesgos se utiliza la imagen de la pirámide porque permite:
- por un lado, visualizar la frecuencia de los acontecimientos: las anomalías son más frecuentes que los incidentes, y estos últimos más frecuentes que los accidentes;
- por otra parte, constatar que las anomalías e incidentes son correlativos a los accidentes.
El accidente nunca se produce de manera aislada sin anomalía o incidente en el sistema que lo haga patente. Sólo que hay que estar capacitado y comprometido para interpretarlo.

Fig. 1.- Ejemplo de pirámide de acontecimientos indeseables.

Varios tipos de acontecimientos deberán pues ser considerados dentro del marco de la identificación de riesgos a posteriori:

a) Los accidentes y catástrofes

Los accidentes corresponden a una falla patente o error activo. Su identificación es evidente en muchos aspectos. Sin embargo, en materia de salud puede ser difícil establecer una distinción entre un accidente y las complicaciones no evitables. Por esa razón deberían organizarse reuniones de morbimortalidad o bien de análisis de historias clínicas. No ateneos, para concluir que se hizo todo bien, como es habitual. Reuniones críticas en serio y objetivas.
Los accidentes comprobados pueden dar testimonio de anomalías en el funcionamiento, y requieren una investigación, la búsqueda de las causas, o la relación de causalidad, pero innegablemente encarar su tratamiento, para tratar de evitar que vuelvan a ocurrir.
Cuando el accidente afecta a varios pacientes, constituye una catástrofe (por ejemplo, epidemia por falla técnica relativa a un sector de actividad que provoca varios decesos, o varios contagios).

b) Los casi accidentes, (“los que pegan en el palo”), los precursores y los hechos centinela

Estos tres tipos de acontecimientos corresponden a riesgos comprobados. Su análisis es igual y particularmente instructivo para mejorar la seguridad. (¿Sabemos por qué “pegó en el palo”?).
Por un lado, aportan información para elegir las acciones pertinentes para mejorar la situación futura. Por el otro, poseen un impacto pedagógico importante. En efecto, se trata de acontecimientos concretos, a la vez indiscutibles y serios, sin los efectos negativos de un accidente comprobado susceptible de provocar culpabilidad, y un impacto emocional que dificulte su aplicación en un ámbito pedagógico. (Una sentencia condenatoria que establezca claramente cuál fue el hecho que motivó las condena, en la Institución se sabía, nada se hizo y nada se trató de hacer para evitar que vuelva a ocurrir. Por ej.: gruesas fallas en las evoluciones de historia clínica a partir de un parto distócico).

Los casi accidentes constituyen una oportunidad para que la organización reduzca un riesgo antes de que ocurra un accidente.
El casi accidente es una situación que conduce al accidente, si ciertas condiciones favorables puestas de manifiesto hubieran permitido evitarlo.
Al efectuar la preparación del paciente antes de una cirugía se produce una confusión y se trata el lado izquierdo en lugar del derecho. Un control previo efectuado en el quirófano hubiera permitido subsanar el error.
No es bueno contar o documentar, o permitir contar o permitir documentar o asesorar para contar o documentar un hecho falso, a posteriori.
Después de una confusión entre dos pacientes, la falta de verificación de identidad y una interpretación errónea del último control antes de la transfusión, la enfermera se da cuenta de que existe un error en el concentrado de glóbulos rojos (B positivo) que se disponía a aplicar a un paciente de grupo A positivo. El accidente se evitó justo a tiempo.

Los precursores corresponden a todo acontecimiento crítico que puede conducir a un accidente con una probabilidad importante.
Una intubación difícil no prevista es un precursor de accidente anestésico.
Una reintubación realizada displicentemente o sin verificar adecuadamente es un casi seguro precursor de accidente anestésico.
El riesgo de esa situación debe normalmente ser diagnosticado en el momento de la consulta preanestésica. La no anticipación de la intubación difícil aumenta su gravedad potencial. ¿Habrá que verificar el contenido de la visita preanestésica?
El precursor corresponde a un acontecimiento que se encuentra en la cadena de acontecimientos que preceden más o menos inmediatamente a los accidentes anteriores. Los precursores proporcionan indicadores que permiten monitorear el mejoramiento de la seguridad.
Los accidentes, más raros y en ciertos campos excepcionales, no proporcionan indicadores suficientemente sensibles para monitorear el sistema y no permiten actuar sino a posteriori, eso sí, para evitar reincidencias. Debe verse como una revisión NO PUNITIVA del incidente.

El acontecimiento centinela, se identifica como una ocurrencia desfavorable que sirve de señal de alerta, y desencadena sistemáticamente una investigación y un análisis profundo. El objetivo de la identificación no consiste en efectuar sólo un análisis estadístico sino, en una comprensión del acontecimiento en búsqueda de enseñanzas y evitar la extensión del daño. Que es punible. Civil y penalmente.
Corresponden a acontecimientos para los cuales los profesionales desean ejercer una vigilancia; son pues elegidos para ello por un sector de la actividad y/o por el establecimiento.
Algunos ejemplos, los decesos inesperados, las complicaciones mayores, las reanudaciones de intervenciones por el equipo quirúrgico, la ocurrencia de ciertas infecciones asociadas al cuidado de la salud, las readmisiones no programadas, las salidas en contra de la opinión del médico, los accidentes en la transfusión, los accidentes en la anestesia, los accidentes en los partos.

Que los operadores del sistema de primera línea (médicos) presten atención a esos diferentes acontecimientos (casi accidentes, precursores o acontecimientos centinelas) es esencial para la gestión de los riesgos.
En efecto, en el conjunto de los campos del riesgo médico, el análisis de los accidentes muestra frecuentemente que se habían producido algunos acontecimientos que los anticipaban. Sobrevienen generalmente con mayor frecuencia que los accidentes, y permiten así potenciar la prevención.
Los riesgos pueden ser identificados gracias al conocimiento de los acontecimientos indeseables. Claro está, debe tenerse conocimiento de esos riesgos.
En dichos acontecimientos existe una escala de gravedad.
Los acontecimientos por identificar, analizar y prevenir en primer lugar son los accidentes y los acontecimientos graves.

2.- Otros acontecimientos indeseables

Es indispensable y prioritario estudiar los accidentes y los acontecimientos graves que se produzcan. Pero cuando estos se tornan muy escasos, el estudio de acontecimientos de menor gravedad puede ser útil para analizar el sistema y hacer progresar la seguridad permitiendo actuar antes de que el accidente se produzca.
Esos acontecimientos corresponden a varios tipos de hechos:

• Los incidentes: se trata de acontecimientos fortuitos, poco importantes en sí mismos y que no han producido consecuencias.

• Los disfuncionamientos: se trata de un problema respecto de un funcionamiento normal; se puede distinguir.

• La no conformidad, que corresponde a la no satisfacción de una exigencia específica.

• La anomalía, diferencia entre una situación existente y una situación esperada.

• El defecto, no satisfacción de una exigencia o de una espera razonable.

La recogida de datos de cada ocurrencia y el análisis de dichos acontecimientos indeseables presentan dos intereses importantes:

• Determinar las fallas que, al permanecer aisladas, no hubieran tenido consecuencias graves pero que, asociadas, pueden conducir a un accidente.

• El conocimiento permite prevenir el accidente evitando lo más posible, las fallas mediante la utilización de procedimientos, gracias a la formación en gestión de riesgos de los actores involucrados, vía la instauración de un sistema de detección de dichos acontecimientos, que sea respetado y utilizado, no con fines punitivos.

Y un bonus, conocer mejor el funcionamiento real del sistema y saber lo que realmente ocurre.
Es así como, el conocimiento de los mecanismos de adaptación, implementados por los actores del sistema en forma cotidiana permitirá adaptar las medidas de seguridad al funcionamiento real y no a un funcionamiento teórico más o menos modificado por las prácticas que haga creer equivocadamente que hay una Gestión del Riesgo.
Saber cómo funciona el sistema de cada área, día tras día, es una etapa importante en la búsqueda de su seguridad.
Interesarse en los acontecimientos menores sólo tiene sentido después de haberse asegurado que los acontecimientos mayores están identificados y tenidos en cuenta y tratados.
El costo de la recopilación de acontecimientos y del tratamiento debe ser tenido en cuenta en el momento de decidir la implementación de un verdadero sistema de Gestión del Riesgo.

(*) Asesor Externo de TPC Compañía de Seguros S.A.
Presidente de RISKOUT S.A. Consultora especializada en Gestión de Riesgo Jurídico -Médico y Seguridad del Paciente