Año de elecciones y nuevamente Salud sigue sin aparecer en la agenda de los partidos políticos y de la sociedad. Hay algo que no estamos escuchando o no se está diciendo o el sistema de salud funciona mejor de lo que pensamos. La parte de la sociedad que se expresa a través de sus representantes (trabajadores formales, discapacitados, jubilados y pensionados, personal en relación de dependencia en la administración pública nacional, provincial y municipal, autónomos, monotributistas, pequeños, medianos y grandes empresarios de manera conjunta con sus respectivas familias) si bien critican y utilizan las justicia para reclamar no ponen salud entre los problemas más relevantes. Son las personas que están protegidas por obras sociales, medicina prepaga, institutos provinciales, PAMI, incluir salud y otros seguros.
Pero los invisibles son aproximadamente 15 millones de personas, algunos con planes y otros no, con trabajos informales, con una ciudadanía muy débil que suelen tener un voto condicionado por las necesidades y las condiciones de vida.
Con escasa conciencia y conocimiento de lo que es el derecho a la salud, percibido mucho más como la recuperación de la salud perdida antes que los cuidados personales y la prevención este colectivo no reclama por el derecho a la salud. Un sector ignorado al momento de ejecutar políticas concretas y que los funcionarios con las cuales poder llegar a la medula de este colectivo que suele vivir en entornos con fuertes condicionamientos de los determinantes de la salud. Ambiente insano (aire y agua), dificultades para acceder a médicos y otros actores de la salud colectiva, bajo nivel educativo como para comprender e internalizar el riesgo, descomposición familiar, presencia de droga y otras adicciones, violencia e inseguridad en el entorno, mala alimentación, etc.
Este colectivo no puede estar atendido por un programa médico obligatorio construido para una carga de enfermedad, morbilidad y mortalidad más parecida a la de un país europeo que para un país africano como es lo que debería enfrentar. Esta es una población bajo riesgos muy altos con la cual la estrategia de cobertura universal no puede convivir fácilmente y fracasa. Es una población que está en malas condiciones de partida, con determinantes por debajo del promedio y en consecuencia la única forma de enfrentar esta problemática es una estrategia especial que sin dejar de estar integrada para no aumentar la fragmentación ponga la nota sobre aquellos factores condicionantes.
Actualmente los sistemas de salud están demostrando un creciente interés por investigar sobre el resultado de las intervenciones sanitarias motivado por la necesidad de priorizar las inversiones en aquellas intervenciones que logren demostrar una eficacia relevante.
La Política Basada en la Evidencia busca que las políticas públicas estén (más) informadas por evidencias fruto de investigaciones rigurosas. En la práctica, esto pasa por incorporar conocimiento empírico en todas las etapas del proceso, desde que se identifica el problema, hasta el momento que se formula y se implementa una política que lo enfrente. Supone también verificar el éxito o fracaso de acciones en funcionamiento, e incluso llevar a cabo ensayos para evaluar un programa antes de su puesta en marcha.
Se trata entonces de tener la mayor cantidad de información analizada disponible que nos permita, cada vez más, tomar decisiones de política pública basados en la evidencia. Solo mediante acciones planificadas e intencionadas, que reconozcan y utilicen las métricas disponibles podremos avanzar en la construcción de una apuesta conceptualmente sólida y empíricamente validada.
A través de los planes de beneficios (Programa médico Obligatorio o Canasta de Prestaciones Garantizadas) se determinan las responsabilidades y obligaciones de los financiadores, se hace más previsible el gasto y los criterios de asignación son más claros. Un Plan de Beneficios bien diseñado puede ser una herramienta para la planificación, seguimiento y evaluación de resultados. Además, el Plan de Beneficios que se defina actuará como una señal de importancia para los agentes del sector salud, es decir que modela, de alguna manera, la oferta de servicios.
Es importante destacar que existen dos temas asociados a la dinámica del sector que impactan en la necesidad de revisar, permanentemente, los criterios de asignación de recursos, uno es la tecnología y el otro el perfil epidemiológico de la población. Se sabe que la incorporación de tecnología debe tener en cuenta los resultados esperados ya que se ha observado que una nueva tecnología puede ser muy eficaz, relativamente eficaz o incluso de dudosa eficacia en cuanto a los resultados mencionados. Por otro lado, se menciona que el cambio en el perfil epidemiológico se refleja en una mayor frecuencia de patologías asociadas a la vejez, a la violencia, a los accidentes, a las adicciones y a la deficiente nutrición. Estos son algunos de los argumentos que sostienen que el sector ha ido revalorizando los mecanismos explícitos de racionamiento en sus sistemas de salud.
No existe un Plan de beneficios explícitos idóneo para todos los países, los contenidos de los planes existentes reflejan los valores de cada sociedad y se han definido a través de una amplia participación social como en el AUGE de Chile o a través de un proceso deliberativo del gobierno, basado en el análisis de las necesidades de la población como en el CAUSES de México (BID 2014).
Es evidente que las mejoras no se alcanzan sólo por contar con un plan explícito de beneficios ya que los resultados de la aplicación de una canasta de servicios garantizados dependen de la coherencia entre el costo de ésta y los recursos financieros disponibles, es decir, de la oferta efectiva de los servicios incorporados en el plan de beneficios. Los estudios realizados demuestran que los planes de beneficios explícitos, bien diseñados, facilitan la definición de las obligaciones de los aseguradores, los prestadores y los usuarios y al mismo tiempo, favorecen la elaboración de presupuestos que, en su formulación, necesitan contar con un orden de prioridades y una asignación de recursos. Cuando se difunde esta información se expresa lo que se espera de la oferta y el plan de beneficios se convierte en una herramienta para la planificación y desarrollo de la oferta de servicios.
El impacto general de la aplicación de un plan de beneficios o programa médico depende también del modo en que se estructuran las prestaciones contenidas en el mismo, cuando lo hacen alrededor de problemas de salud, de patologías o ciclo de vida (agrupados por edad y género) pueden promover atenciones más integradas y de mejor calidad si se añaden protocolos o guías de práctica clínica. La utilización y guías asociados con las prestaciones incorporadas en el plan de beneficios se incorporó en el diseño del CAUSES en el marco del Seguro Popular de México.
Otro elemento para tener en cuenta para la aceptación y adecuada utilización del plan de beneficios es la comunicación a los ciudadanos. Es importante la asociación con metas de política sanitaria como equidad, eficiencia y calidad. Se reconoce que para cumplir con estos objetivos es necesario disminuir la brecha entre los recursos asignados y la demanda, efectiva y potencial. Además, se debe lograr que la población y los agentes confíen en los criterios de incorporación de prestaciones en el plan de beneficios y en los resultados de la evaluación de tecnologías realizada con la intención de ordenar prioridades y elaborar recomendaciones sobre los beneficios y costos de los servicios a ser adoptados. En general no existe una receta que indique los criterios y métodos a utilizar para definir las inclusiones o las exclusiones. De los múltiples principios disponibles, suele utilizarse la carga de enfermedad, el costo efectividad o los principios de Hanlon para determinar prioridades y establecer un Programa Básico de Salud y, además, como ya se ha mencionado, es fundamental estimar los recursos requeridos, económicos, humanos y de estructura. Generalmente, esta condición se cumple para los asegurados que suelen contar con financiación suficiente.
El desafío de la Argentina es plantearlo para los no contributivos, las personas con trabajos informales y excluidos. La democracia se completará cuando logremos asegurar ciudadanía sanitaria a este colectivo excluido del primer componente del derecho a la salud: prevención y primer nivel de atención.