Recuerdo perfectamente cuando muchos años atrás (corría el año “ochenta y pico”) me llamó por teléfono un amigo para ver si podía asesorar a unos familiares: se trataba de un matrimonio mayor y el esposo había sido internado hacía una semana por un problema coronario.
El problema era que el Plan Médico de la prepaga que tenían sólo le cubría 5 (cinco) días de internación clínica, que obviamente se habían agotado, al igual que las coberturas por medicamentos, descartables, y demás prestaciones colaterales.
En esa época no teníamos mail, ni celulares, así que pasaron un par de días hasta que me hicieron llegar el descriptivo del Plan Médico que tenían contratado. Lamentablemente, todo era correcto, tenían un Plan muy económico -el más económico de los que ofrecía la empresa prepaga- con la consecuente también básica y limitada cobertura. No se podía reclamar nada.
O sea, amigo lector, como usted podrá observar, los planes parciales ya existían hace muchos años atrás. De hecho, recién fueron eliminados con la aparición de la ya famosa resolución 247/96 que estableció un Programa Mínimo de Prestaciones y Prácticas Médicas Obligatorias, al que todos conocimos como PMO.
El problema de aquellos planes previos al PMO era que había una combinación de factores que generaban problemas permanentemente: muchos vendedores prometían cualquier cosa para poder vender y muchos compradores no tenían la menor idea de lo que compraban al no tomarse la molestia de leer los contratos o bien de comparar los diferentes precios de los planes, porque obviamente, había una gran dispersión de precios entre los planes dependiendo de la cobertura que brindaban. Es decir que en un sentido el PMO fue saludable, porque estableció un “piso” en materia de cobertura médica.
Pero claro, el sector público de la Argentina es como un tiburón: prueba sangre y necesita más… y continuó avanzando sobre la actividad privada transfiriéndole las obligaciones propias del sector público.
Es así como en nuestro sistema de salud se cubren las enfermedades preexistentes desde el primer día de afiliación, no existen tiempos de espera o carencias para el inicio de la atención, ni edad tope para el ingreso y demás “condimentos” que son propios de las Obras Sociales -es decir de la Seguridad Social- pero no de las empresas privadas.
Todo empeoró con la votación de nuevas leyes sobre nuevas coberturas en donde se agregaron -y se continúan agregando- coberturas sin fuentes de financiamiento (lo que podríamos denominar populismo legislativo). Si a esto le sumamos la falta de un fuero especial para tratar los amparos que diariamente se presentan nos encontramos con un “cocktail” difícil de digerir. En fin, en la Argentina no tenemos término medio.
Ahora bien, regresando a los nuevos planes de cobertura parcial, digamos que pareciera que van a estar alcanzados por el marco “filosófico” de la Ley de Regulación de la Medicina Prepaga y de su nuevo Decreto Reglamentario.
En efecto, en su artículo 10° el Decreto establece que “Los períodos de acceso progresivo a la cobertura (carencias)…sólo podrán establecerse para las prestaciones sanitarias superadoras o complementarias del PMO vigente”. También señala que “las enfermedades preexistentes...no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios”. Por otra parte, también les alcanzaría el artículo 11 “La edad no puede tomarse como criterio de rechazo de admisión”. Si es así, comenzamos mal.
Si analizamos otros mercados que han desarrollado ampliamente estos planes parciales -denominados Seguros de Gastos Médicos Mayores- como el caso de México, vemos que hay tres figuras claves para hacerlo viable:

1) La presentación de una DDJJ de salud para descartar preexistencias.
2) El cumplimiento de tiempos de espera/carencias (no se aplican a accidentes, pero sí a enfermedades como, por ejemplo: cáncer, patologías cardíacas, etc.).
3) La presencia de deducibles -lo que nosotros denominamos franquicia-.

Un tema no menor será también la litigiosidad -que obviamente podría verse incrementada- y también el de la falta de un equilibrio que haga sostenible en el tiempo este nuevo modelo.
De lo contrario serán de aplicación las palabras que publicara la conocida Consultora Deloitte de México en el mes de marzo de 2018 en su informe sobre el sector:
“No hay duda. En los próximos años los seguros de gastos médicos mayores dejarán de existir. El aumento de la inflación y de los costos de los servicios médicos y hospitalarios, los consiguientes aumentos en los costos de los Planes… son algunos factores que han jugado en contra de este ramo del seguro”.
En fin, esperemos que no sea de aplicación aquello de “cuando veas las barbas de tu vecino cortar…”

(*) Director de Salud Corporativa de Willis - Towers Watson.