En los últimos días de enero el Poder Ejecutivo Nacional dictó el decreto 66/2019(1), a través del cual modificó algunos aspectos de la reglamentación a la ley de medicina prepaga, la n° 26.682.
Recordemos que esa ley fue dictada en mayo de 2011 y su decreto reglamentario (el 1993) se firmó en diciembre del mismo año. Desde ese momento hasta los inicios del 2019, no hubo modificaciones a dicha normativa, complementada por diferentes resoluciones de la Superintendencia de Servicios de Salud en su calidad de autoridad de aplicación de la ley.
Los cambios que este decreto ha venido a traer son reclamos que las empresas (y los empresarios) de la medicina prepaga venían solicitando desde hace tiempo. Detallemos algunos de ellos para luego detenernos en aquel que -creemos- es el más importante de la norma.

• Reafirma la “quita” de competencia al INAES (INSTITUTO NACIONAL DE ASOCIATIVISMO Y ECONOMÍA SOCIAL) respecto de mutuales y cooperativas que brinden planes(2) de salud.
• Elimina la posibilidad que existan inscripciones provisorias de sujetos comprendidos en la ley en el Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga.
• Permite que aquellas entidades que inician sus actividades y no pueden presentar un estado contable (o tres como exigía la norma) y pretendan inscribirse en el mencionado Registro, puedan acompañar una certificación contable de Inicio de Actividades.
• Elimina el requisito de la cuenta única que debían tener los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la ley de medicina prepaga.
• Permite que los sujetos del artículo 1 de la ley (3) propongan situaciones de preexistencia. Antes de esta reforma, sólo la autoridad de aplicación podía establecerlas y determinarlas.
• Se elimina la intervención (vinculante en el anterior decreto) de la Secretaría de Comercio en la solicitud y tramitación de los aumentos de precios de los planes.
• Establece un plazo para que la autoridad de aplicación se pronuncie sobre los pedidos que formulen las empresas de medicina prepaga de aumento de los valores de los planes (45 días a partir de la presentación).
• Reduce la antelación con que las empresas de medicina prepaga deberán informar a los usuarios los nuevos valores de cuotas (antes 30 días hábiles, ahora 30 días corridos). La comunicación puede ser suplida con la notificación incorporada a la factura del mes precedente.
• Establece que ante una solicitud de cuota diferencial por preexistencias la Superintendencia de Servicios de Salud tendrá que pronunciarse dentro del plazo de treinta (30) días a partir de la presentación completa del trámite de pedido.
• Permite que los sujetos del artículo 1 de la ley establezcan distintos valores de los planes por grupo etario, siempre que haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación. En este aspecto, deberá la Superintendencia de Servicios de Salud adecuar la Resolución n° 163/2018-SSSalud que legisla de manera contraria a lo ahora dispuesto.
• Con relación a la rescisión con causa (efectuada por la entidad) basada en la falsedad de la declaración jurada, la nueva norma agrega como requisito la acreditación de la mala fe del usuario.
• Planes parciales: incorpora la posibilidad de brindar nuevos planes parciales.

PLANES PARCIALES

Con relación a esta reforma, ya existían en la ley de medicina prepaga la posibilidad de brindar planes parciales en tres (3) supuestos:

a) Servicios odontológicos exclusivamente.
b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas.
c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

Y continuaba diciendo la norma que “la autoridad de aplicación podrá proponer nuevos planes de cobertura parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6° de la presente ley”(4).
El nuevo decreto faculta a los sujetos del artículo 1 de la ley a proponer (a la Comisión Permanente) nuevos planes parciales de cobertura. Una vez dictaminado por dicha Comisión (favorablemente) podrán ser autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud. Es del caso señalar que -hasta el momento de escribir este artículo- la Comisión no ha sido conformada, por lo que nada pueden las empresas de medicina prepaga presentar.
Continúa diciendo la norma modificada que cuando las entidades se encuentren habilitadas a ofrecer estos nuevos planes parciales, “se deberán explicitar claramente las prestaciones cubiertas y detallar pormenorizadamente las excluidas de la cobertura, no pudiendo hacer referencias genéricas respecto de enfermedades de escasa aparición”.
Varias aristas quedan sin resolver en esta nueva aptitud otorgada a las empresas.

a) No se define la “parcialidad” del plan.
b) ¿Puede ser un plan por niveles de cobertura?
c) ¿Puede ser un plan por ámbito territorial de servicio?
d) ¿Puede ser un plan que cubra determinada prestación o prestaciones?
e) ¿Puede ser un plan que cubra exclusivamente una patología o un grupo de patologías?
f) ¿O todo ello junto?

Como podemos observar, de los interrogantes anteriores puede dar cuenta una Comisión Permanente que todavía no ha sido creada. Aunque vemos publicidades de algunas empresas que nos hacen saber su voluntad y decisión de avanzar en este sentido.
Una sola certeza tenemos hasta ahora: que no va a afectar al segmento de personas que “desregulan” a través de una obra social. Así lo dice expresamente en segundo párrafo in fine del artículo modificado: “no se podrán derivar aportes de la Seguridad Social a un plan parcial”(5).
Además de esa certeza planteamos una conjetura: el detalle “pormenorizado” de las exclusiones parece dirigido a evitar la judicialización que a señalar las prestaciones que no están contenidas en el plan. La creciente intervención del Poder Judicial en los reclamos de usuarios contra las empresas de medicina prepaga pareciera querer encontrar un dique de contención en estas disposiciones.

LAS DEUDAS DE LA REGLAMENTACIÓN.
LA OPORTUNIDAD PERDIDA

Sin perjuicio de señalar que la nueva norma reduce plazos (por ejemplo, para la comunicación de los aumentos) y establece nuevos plazos donde no lo había (para que la SSSalud se pronuncie sobre el pedido de aumento de precio de los planes), no existen consecuencias previstas frente a un eventual incumplimiento.
De atenernos a las normas del procedimiento administrativo, en el sistema legal argentino la regla del silencio de la administración es el silencio negativo(6). Por ello, nada nuevo se introduce con esta modificación a lo ya existente teniendo en cuenta la potestad de cualquier administrado de solicitar un pronunciamiento dentro de los plazos previstos por las normas del derecho administrativo federal y los recursos que los procedimientos de carácter general establecen para acceder (judicialmente) a generar un pronunciamiento.
Teniendo en cuenta que tanto la ley de medicina prepaga como su decreto reglamentario son de 2011, han pasado ya casi ocho años desde su dictado para intentar mejorar una norma que todo el espectro de salud critica.
Si bien hay cuestiones para las que se requiere una modificación parlamentaria, hay otras que bien podían ser materia de este decreto.
En esta misma Revista en otros artículos, hemos hecho referencia a cuestiones que no han sido legisladas o que lo han sido de manera equivocada. Basta señalar, a modo de ejemplo, la vinculada a la matrícula que deben abonar las empresas. La ley en su artículo 25 estableció que los sujetos comprendidos en el artículo 1 de la ley deben abonar una matrícula anual “cuyo monto será fijado por la reglamentación”. En un artículo publicado en la edición de marzo de 2015 de esta Revista hicimos referencia a esta situación(7).
Nada dice esta nueva norma al respecto.
Ya en julio del año anterior (2014) habíamos titulado un artículo como “Alguien tiene interés en continuar con la regulación de la ley de medicina prepaga”(8) en la inteligencia que no había ninguna preocupación (ni técnica ni política) en avanzar en esta reglamentación.
Las lagunas que mencionábamos hace más de cuatro años se mantienen.
Otra oportunidad perdida y van…

1 - Decreto de fecha 22 de enero de 2019.
2 - Esta supresión de funciones ya estaba prevista en la ley 26.682 y en el decreto 1993/2011 reglamentario de la ley que ahora se modifica por el decreto 66/2019
3 - Hablamos de “sujetos comprendidos en el artículo 1 de la ley” y no de empresas de medicina prepaga, porque la norma también incluye a las obras sociales nacionales, a mutuales, cooperativas, asociaciones civiles y fundaciones.
4 - Recordemos que el artículo 6 de la ley 26.682 crea una Comisión Permanente como órgano de articulación de las funciones establecidas en la ley, y conformada por tres representantes del Ministerio de Economía (hoy Economía y Finanzas) y tres del Ministerio de Salud (hoy Salud y Desarrollo Social).
5 - Desde que comenzó la desregulación, esto es, desde el dictado del decreto 504/98 en mayo de 1998, es la primera ver que un decreto reconoce la existencia de un mecanismo de transferencia de aportes y contribuciones hacia el sector de la medicina prepaga.
6 - El Silencio de la Administración y la Habilitación de la Instancia Judicial, Fernando E. Juan Lima, https://www.gordillo.com/pdf_unamirada/06lima.pdf
7 - http://www.revistamedicos.com.ar/numero85/opinion_bustos_cochlar.htm
8 - http://www.revistamedicos.com.ar/numero81/opinion_bustos_cochlar.htm