En el interior de un establecimiento médico polivalente, cada servicio debería realizar dentro de sus “Programas de Calidad y de Seguridad del Paciente”, un trabajo de identificación, análisis y tratamiento de los riesgos de reclamo indemnizatorio, judicial o extrajudicial por la que cada especialidad médica podría comprometer el patrimonio y el prestigio de cada institución médica, basándose en la epidemiología de los hechos ocurridos.
Mínimamente se debería comenzar por cada una de las cuatro especialidades que a lo largo de los últimos 40 años encabezan – alternándose en la punta de la Tabla – traumatología y ortopedia, obstetricia, ginecología y cirugía.
¿Qué riesgo de reclamo representa la práctica de la ortopedia? ¿Para qué tipo de cirugía realiza el reclamo el paciente? ¿Cuál es la razón? ¿Cómo manifiesta el paciente su disconformidad?
¿Existe un enfoque diferente de la calidad y eficiencia de la atención en curso, entre un auditor de una Obra Social o de una empresa de Medicina Prepaga, y un perito médico legista de oficio o de un médico forense o de un juez cuando la prestación ya finalizó?

EL ACTO CUESTIONADO
A lo largo de los últimos 16 años y más de 1267 reclamos judiciales, 190 de ellos (15%) han ocurrido dentro de la especialidad de traumatología y ortopedia, por un monto total de reclamo de $ 24.700.000 y he podido evaluar como abogado dedicado exclusivamente a la defensa de médicos e instituciones, que la artroplastia de cadera es el procedimiento quirúrgico por el cual los cirujanos ortopedistas resultan más implicados (20%), seguida de la artroplastia de rodilla (13%) y el tratamiento quirúrgico del pie (8%). En más de 2/3 de los casos, el paciente presenta una queja por una cirugía en un miembro inferior. Estas cifras son coherentes al menos con el número de actos practicados cada año hoy en la medicina privada en la Argentina que yo conozco.(1) Las extremidades inferiores son más riesgosas y generan más quejas (71%) que las extremidades superiores, debido al mayor desgaste de las articulaciones relacionadas con el trabajo, la edad, la disminución de posibilidades futuras de continuar realizando actividades físicas de entretenimiento, deportivas amateur, deportivas profesionales y el devenido sobrepeso por ése déficit. Estas sensaciones que se exteriorizan en los pacientes después que los hechos médicos acontecieron, y los resultados han sido inesperados por mal informados, esta diferencia entre el riesgo soportado y el no soportado por los pacientes/parientes, no son demasiado tenidos en cuenta por los profesionales en el momento del cumplimiento legal y ético de su deber de información.

LA RAZÓN DE LA QUEJA
En el 70% de los casos, (133 casos) el paciente se quejó inicialmente por una de las siguientes cuatro razones: 1. Síndrome infeccioso (27%); 2. Resultado insatisfactorio (21%), 3. Dolor postoperatorio (13%); o 4. Complicaciones neurológicas (10%). Lo ocurrido en 1, 3 y 4, generó un reclamo. Menos significativamente, la demanda puede plantearse por aflojamiento protésico, miembros desiguales después de la cirugía, rotura del implante, efectos adversos de la medicación, fallas del implante, herida vascular.
Los resultados insatisfactorios y el dolor postoperatorio ponen de relieve una dificultad más vinculada con la comunicación, que con la técnica entre el cirujano y su paciente. Detrás de esta figura surge la idea de una falta de comunicación, una comunicación defectuosa, o bien posiblemente alterada por diversas razones. Las causas, sin embargo, como se ve es posible identificarlas. La cuestión es corregirlas. Es decir, qué hacemos después de saber de qué se trata.
¿Se tomó el cirujano el tiempo para explicarle a su paciente los riesgos de fracaso y sus limitaciones? ¿Lo documentó? ¿Podría tener el cirujano ese tiempo? ¿Se sabe por qué no lo tiene? ¿Qué medios usó para informar y crear conciencia en el paciente? ¿Fueron variados y complementarios? ¿Conversación, gráficos, dibujos? ¿Se garantiza a posteriori que el paciente haya alcanzado la buena comprensión de la información? ¿Se documenta?
¿Estaba el paciente en condiciones de entender correctamente dada su edad, sus habilidades para comprender, su dolor? ¿Se valoró esta situación? ¿El profesional se capacitó o fue capacitado para entender a un semejante enfermo?
La infección asociada con el sitio quirúrgico (IACS) señala la condición, algunas veces, en que se realizó la intervención. A pesar de todos los esfuerzos realizados durante los últimos 30 años para luchar contra el riesgo de infección, ésta sigue involucrada en la cirugía ortopédica. Y aunque el médico está, en teoría, menos expuesto que el centro de salud desde que el legislador estableció el régimen de responsabilidad sin necesidad de la investigación de la culpa, objetivando el daño, el riesgo de infección no escapa al bouquet de quejas.
La propia definición dada por la Academia Nacional de Medicina y tomada al pie de la letra por expertos y profanos, conspira contra la frecuencia, la severidad y favorece una casi segura condena. Los gérmenes encontrados son en su mayor parte manu incorporados, lo que encamina inexorablemente la reflexión, hacia el factor humano aún muy presente en la prevención de las infecciones (lavado de manos, antibiótico terapias perioperatorias, eventual colonización previa del paciente, y obviamente la más perfecta documentación de las acciones preventivas).
El camino de atención del paciente, especialmente después de la operación, la vigilancia postoperatoria, la documentación ordenada de los procedimientos, se convierte en un problema importante. Hoy en día, el tiempo de operación es muy ajustado y el riesgo de infección está más controlado. Pero… ¿qué pasa con el riesgo peri y post operatorio de infección? Esto resalta la importancia de educar a todo el equipo de atención acerca de este riesgo en el seguimiento del paciente, y en una más adecuada documentación médica.

LA TIPOLOGÍA DE LA DENUNCIA
Analizados los casos, podemos advertir que, en casi la mitad de ellos, el paciente o los parientes enviaron una reclamación subliminal de indemnización a cualesquiera de las personas del equipo de salud que tuvieron a su alrededor. Habida cuenta de ello, el equipo de salud entonces no está capacitado para detectarlo y mucho menos para registrarlo y comunicarlo a la brevedad a un responsable superior. Una incomparablemente útil herramienta para que ello se materialice, previa elección de las personas que la operarán será el “Formulario de Denuncia Interna de Incidente”.
En el 30% de los casos, el pariente o el paciente acudirá a los tribunales previo paso por una mediación, voluntaria u obligatoria, reclamando montos de indemnización que tornan ilusorio alcanzar un término de acuerdo. Y en el 20% restante de los casos, será una solicitud hecha de manera completamente informal y amigable. Por lo tanto, los reclamos en mediación son principalmente compensatorios, y la “víctima” estima que en la intervención quirúrgica se encuentra el origen de su daño, de su disconfort, de su discapacidad, que justifica una compensación financiera, y que está por afuera del daño “aceptado” por los pacientes en general.
Por otro lado, los cirujanos ortopédicos casi nunca son procesados penalmente, probablemente porque es una cirugía funcional que expone al paciente muy raramente a un riesgo grave que ponga en peligro la vida, mientras que el procedimiento penal es más usado comúnmente para lesiones mayores o muertes.

EL RESULTADO DE LA DENUNCIA
El paciente hace su reclamo en principio en tres etapas. La primera es cuando el médico lo recibe en forma directa en su consultorio, o al pie de la cama de la institución, o en el pasillo del hospital, o en el ascensor del sanatorio, o en la playa de estacionamiento. El profesional o lo minimiza, o no lo registra, no lo oye, o “huye”. La segunda es cuando el paciente/pariente, ante la falta de respuesta,(2) busca un abogado, quien en el mejor de los casos y siempre que posea la totalidad de la información médica, consultará con un médico legista, tal vez de la misma especialidad, para obtener un informe pericial, que generalmente dirá lo que el abogado y el médico quieren leer. La tercera será el requerimiento fehaciente desde una mediación, donde sólo en un 30% de los casos puede alcanzarse un acuerdo, y la cuarta será ya ante el juez donde se planteará una demanda judicial por un reclamo de indemnización/compensación económica por el daño sufrido. Algunas veces el paciente/pariente abandona su persecución al final de la primera etapa, pero son los menos.
En el 58% de los casos, es posible considerar que un caso ha evolucionado favorablemente, es decir, hubo un acuerdo con pago, hubo un desistimiento del requerimiento por parte de quien reclama, o bien la demanda o no será iniciada o será rechazada, varios años después.
En los tribunales, la situación es algo diferente. Un procedimiento judicial no necesariamente termina rápidamente con una decisión judicial. Asimismo, son muy raros los reclamos inmediatos por daño inmediato, salvo en sede penal y en los casos de óbitos inesperados.
Por el contrario, el 42% de los juicios evolucionan desfavorablemente para el médico cirujano y la Institución donde se llevó a cabo el acto quirúrgico, ya sea por convicción judicial o transacción amistosa después de un informe de pericia forense, ( finalización de la etapa probatoria) o después de que los informe periciales (IML) efectuados por todos y cada uno de los aseguradores de los reclamados resultan desfavorables, con lo que probablemente ello evolucionará hacia un acogimiento del reclamo en sede judicial, con la fijación de una indemnización a favor del reclamante.
En la falla técnica o de calidad que hemos detectado se culpa con mayor frecuencia está relacionada con el seguimiento postoperatorio. En cuanto a los síndromes infecciosos, primer motivo de queja, a veces se le reprocha al cirujano, cuando no debería ser así. Pero ocurre que el cirujano no está demasiado capacitado, más allá del check list de quirófano, para identificar –metafóricamente hablando– “previo a despegar, que todas las puertas del avión estén cerradas”.
También hemos detectado en siete casos un diagnóstico tardío, pese a la advertencia de los pacientes/parientes del estado del “quejoso” antes del alta sanatorial con seguimiento por consultorios externos, pero la mayoría de las veces por un manejo superficial de la complicación sin una opinión colegiada o un recurso tardío a las habilidades de un especialista en enfermedades infecciosas por demoras administrativas o de organización, favorecieron el reclamo.
La colocación de prótesis de tamaños incorrectos y/o no adecuados para la lesión a reparar, generando posteriormente un acortamiento de miembros, pseudo artrosis, protrusión de prótesis o lesión de tendón han sido casos ocurridos y de complicada defensa.
En cuatro casos se practicaron intervenciones del lado equivocado, y un caso de óblito quirúrgico, detectándose tiempo después y a raíz de un estudio de imágenes, la presencia de un tornillo de prótesis de osteodesis sujeto detrás del fémur.

LO QUE HAY QUE RECORDAR
Hoy en día, el riesgo legal se concentra postoperatoriamente. Una gestión multidisciplinaria de la complicación y la coordinación entre el cirujano y el anestesista serán tantas garantías para prevenir el accidente y la queja. Para ser efectivo, se recomienda que se prevea, junto con la administración de la institución, y se asigne la tarea de manera que los roles de cada uno estén claramente definidos de antemano. Finalmente, espero que los lectores se den cuenta, que si yo, que soy abogado, puedo hacer epidemiología de los casos en que me ha tocado actuar, cuanto mejor lo podrían hacer ustedes y diseñar barreras para que las cosas no se repitan. Me parece.


1) Este dato se obtiene al completarse los índices de consumo por especialidad en el Formulario de recolección de datos para analizar la tasa de riesgo para una cotización de seguro de RC Médica Institucional.

2) No debemos olvidar que muchas veces podemos encontrarnos ante un médico “previsor¨ que le avisa a su Asegurador lo que le está pasando, pero puede recibir como respuesta: “espere a que le llegue la cédula”.

(*) Abogado- Asesor Externo de TPC, Compañía de Seguros S.A.
(*) CEO de RiskOut S.A. Consultora especializada en Responsabilidad Médica, Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente.