Una vez más, el anhelo de un acuerdo nacional está a la orden del día. De cara a unas elecciones inciertas y con un panorama difícil, cada quien declara la necesidad de acordar unos puntos fundamentales. El modelo de acuerdo, recordado hasta el cansancio, es el Pacto de la Moncloa (aunque en verdad se trató de dos grandes acuerdos).
El imaginario es simplista y parece suponer una llana buena fe, en vez de una intrincada negociación con actores principales que impulsen la iniciativa. En más de una ocasión cuestioné el trillado concepto de consenso con una mítica mesa en la que todos llegarían a un acuerdo a fuerza de argumentaciones y en pos del bien general. Muy por el contrario, el disenso y la puja de intereses son lo normal de una sociedad, sumado a la pluralidad de valores. El acuerdo parte de valuar las consecuencias sin ocultamiento y asumir las responsabilidades sin eludirlas.
Además, igual de importante que lo que se acuerda es lo que no se acuerda. En España, la impunidad de la larga dictadura franquista fue en sí misma parte de la negociada transición. La derecha aceptaba a la izquierda y al propio Partido Comunista y reformas de tinte socialdemócrata, mientras que la izquierda aceptaba la continuidad de la monarquía y resignaba la república junto al juzgamiento del franquismo. Así y todo, por derecha e izquierda la suscripción a los acuerdos fue gradual y no llegó a ser unánime.
En la transición argentina no existió un Pacto de la Moncloa, pero sí un cuestionamiento a la dictadura y una decisión de mantener y sostener la democracia como forma de gobierno y de vida, que se plasmó en el Nunca Más y en los Juicios a las Juntas Militares. Cuando el levantamiento “carapintada” tuvo en vilo al país durante la Semana Santa de 1987, todos los partidos políticos salieron a defender a la democracia. Ciertamente, hubo rápidos retrocesos, pero no se desdibujó el límite de la democracia como base fundamental de acuerdo (que no existía en décadas previas).
Asimismo, el giro neoliberal también respondió en parte a un acuerdo implícito de las jerarquías políticas de los dos grandes partidos políticos, cooptados por un espíritu de época. El Pacto de Olivos, por su parte, constituyó un acuerdo de cúpulas partidarias para la reforma constitucional de 1994, aunque limitado a la organización institucional del Estado, sin contenido social ni participación popular.
Si nos retrotraemos a la conformación de la Nación, veremos que el Acuerdo de San Nicolás de 1852 que dio lugar a nuestra Constitución Nacional, no contó con la participación de la principal provincia del país, Buenos Aires. Hubo que esperar diez años más para que, tras las batallas de Cepeda y Pavón, la provincia negocie los términos de la unificación con la Confederación, dando lugar a la presidencia nacional del porteño Mitre. Y recién en 1880, tras un nuevo enfrentamiento sangriento, la capitalización de Buenos Aires cerró el ciclo de la unificación.
Como vemos, no existe un momento mágico que dé lugar a un acuerdo, sino que se trata de largas negociaciones (y antaño batallas) y perseverancia en acercar posiciones. Los pactos no significan una abrupta resolución de problemas estructurales, pero fijan puntos en común, o al menos de referencia para los actores involucrados, incluso para aquellos que no aceptan los términos en un primer momento (o nunca).
Existen acuerdos más explícitos desde las estructuras de poder, pero también acuerdos sociales más implícitos que son la condición de posibilidad del impulso o sostén de los primeros. La decisión gubernamental y el sentir popular se refuerzan así mutuamente. La ley 1.420 de educación común, obligatoria y gratuita (de 1884) inició un camino de inclusión social que al día de hoy asocia, en el sentido común nacional, ascenso social con educación. Un siglo después, el Congreso Pedagógico de 1984, más allá de sus límites, significó una gran discusión nacional con los principales actores involucrados. En el área de la salud, lamentablemente, no contamos con algo equivalente.
Cuando proponemos un Acuerdo Sanitario, también debemos suponer que es poco probable que el pleno de actores involucrados en el área lo acepten de manera inmediata. El Acuerdo debe ser presentado una y otra vez hasta que alcance la participación y compromiso necesarios. Puede que existan acuerdos parciales, que si bien no serían suficientes, pueden establecer una base y un ejemplo para futuras convocatorias con creciente influencia. Pero por otro lado, y al mismo tiempo, se trata de lograr un apoyo popular considerable que sostenga y hasta impulse a la determinación gubernamental.
En un sistema que es público por su propia naturaleza, más allá de quien detente la titularidad de los servicios, es responsabilidad intransferible del Estado revalidar su papel como convocante y orientar, coordinar y regular las acciones de interés público dirigidas a asegurar la protección de la salud colectiva y un accionar estratégico y planificado, que reconozca prioridades y concatene acciones.
La actual situación crítica económica, financiera e institucional obliga a una estrategia sincrónica que incluya el corto, mediano y largo plazo, ponderando el impacto en el tejido social y su deterioro sociocultural a revertir. Se debe establecer un Plan de Contingencia siguiendo particularidades específicas (atendiendo a la heterogeneidad territorial, por ejemplo) pero en correspondencia con un Plan Maestro de reconversión estructural que fije el objetivo final, aunque no los pasos intermedios que se ajustarán, en definitiva, por ensayo y error, pero con un seguimiento constante. En un área de tal complejidad, no se trata de variables de estado (estáticas), sino de variables de control (dinámicas), es decir, de monitoreo y regulación. Al decir del economista François Perroux, “el progreso se produce por y a través del desequilibrio”.
Es preciso transformar la organización tradicional de la salud en un sistema que utilice los recursos del sector público, de las obras sociales y del sector privado —con y sin fines de lucro, ya se trate de prestadores individuales, grupales o institucionales— integrándolos en una única red, que abarque los distintos niveles de complejidad y modos operativos, desde la internación hasta la atención primaria. Hoy los adelantos informáticos posibilitan y facilitan esta misión. Para ello, necesitamos convocar a todos los componentes del sistema sanitario (financiador, prestador, usuario, proveedor y coordinador), descartando la acción unilateral del Estado y la articulación compulsiva. Sólo una participación voluntaria, activa, guiada por un interés cierto y valores esenciales, permitirá la genuina integración de los recursos privados al sistema.
Un acuerdo como tal permitirá la reconversión de la realidad sanitaria a partir de su conocimiento y la puesta en marcha de nuevas formas de organización, gestión y financiamiento que permitan la viabilidad del sistema y el mejoramiento de las prestaciones, así como asegurar la producción genuina de servicios y con ello la vitalidad de ese sector de la economía. La coordinación y el pleno uso de facilidades permitirán corregir las desigualdades, las distorsiones demográficas y las ineficiencias. Por esa razón, la integración conviene también a los pacientes y en ello radica su legitimidad. De ahí surge la necesidad de gestionar un acuerdo para acordar la gestión de Salud.
El acuerdo posible no es posibilista ni utópico; es ambicioso pero realista. Deben establecerse objetivos claros, con flexibilidad en su concreción, pero intransigencia en su espíritu. Se trata, como lo llamé alguna vez, de un genuino sendero, un camino que puede ser largo y sinuoso, pero con un destino claro: mejorar la salud con los principios de equidad y eficiencia.