El sistema de salud de la Argentina está en terapia intensiva. Hace varias décadas que no planteamos reformas estructurales y mientras tanto “chapa y pintura” no es suficiente. Es necesario abordar reformas que adecúen el modelo de gobernanza, financiamiento y provisión para hacer frente a la extraordinaria demanda-necesidad que plantea la revolución científico tecnológico (medicamentos biológicos que atacan las causas de la enfermedad, medicina genómica, nanotecnología, dispositivos robóticos, prótesis inteligentes, etc.).
Mientras tanto la innovación organizativa que implica las adecuaciones al momento de gestionar y coordinar la oferta y demanda de servicios de salud está llegando tarde a la cita. El sistema de salud está bloqueado para las reformas, así como otras áreas sociales y mientras tanto asistimos al festival de las injusticias y las inequidades de la mano de la judicialización de la salud. Todos nos quejamos, pero no somos capaces de sentarnos a consensuar reformas que nuestros vecinos de Uruguay, Chile, Brasil o Colombia están concretando desde hace algunos años.
También en materia de salud seguimos viviendo de las supuestas glorias ganadas. Hacemos pequeños ajustes sobre la seguridad social y actuamos como si tuviéramos un sistema de salud inclusivo, universal y equitativo. Y mientras tanto convivimos con 15 millones de habitantes que no tienen cobertura formal, muy parecido a la cantidad de personas bajo la línea de la pobreza y recordemos que la pobreza y la salud van de la mano. Un documento de la OMS (2003) denominado “Influencias de la pobreza en la salud” reza en uno de sus párrafos lo siguiente: El debate sobre la relación entre pobreza y salud viene de antiguo. En general, las tasas de mortalidad más altas se registraron en las zonas más pobres de los países y la población, que goza de buena salud suele ser más productiva en el plan económico. Se reconoce que la causalidad entre la salud y la pobreza es bidireccional, y que la analogía que mejor describe esa relación es la de un círculo vicioso o virtuoso, según empeoren o mejoren las condiciones sanitarias o económicas de la población que se trate.
Los países de la región enfrentan el fenómeno de la innovación de diferentes formas según el sistema de salud vigente:

1. Creación de agencias de evaluación de tecnologías (Colombia, Brasil).
2. Organización de planes de beneficios vinculados con el costo efectividad y con la carga de enfermedad y mortalidad (Garantías explícitas de salud en Chile).
3. Organización de fondos especiales para la cobertura de enfermedades catastróficas (Fondo Nacional de Recursos en Uruguay, o Ley Ricarte Soto en Chile).
4. Organización de “seguros” públicos (seguro popular en México) o de aseguradoras públicas (ASSE en Uruguay, FONASA en Chile) que puedan contar con un pool de riesgo apto para negociar.
5. Coordinar los registros clínicos para evaluar resultados y poder negociar acuerdos de riesgos con esta información clave.
6. Introducción de medicamentos biosimilares para ahorrar cuando se vencen las patentes.
7. Programas de bioequivalencia (México y Brasil han llegado a los 400 principios activos), nosotros estamos siendo superados por Colombia y Chile, aunque fuimos de los pioneros en la región al crear la Agencia de Medicamentos, Alimentos y Tecnologías.

Una frase en latín dice “A fronte praecipitium, a tergo lupi”. Al frente, un precipicio, los lobos a la espalda. Esa es la situación ante la cual nos encontramos en el sistema sanitario argentino o nos disponemos a saltar y nos organizamos para hacerlo o nos comen los lobos.
Los Poderes del Estado le esquivan al problema de salud. El famoso costo político de meterse con áreas sociales sensibles genera grandes actos de cobardía y mediocridad política. El miedo a hacer algo que no le guste a la gente, a los poderes establecidos o a los medios y terminar en el cadalso tienden a generar un bloqueo. Decía Alberdi que los “grandes hombres no son sino locos de la víspera”.
El Poder Ejecutivo no hace olas en materia de salud porque no tiene la fuerza política para hacer las reformas (desde hace varias décadas) y el Poder Legislativo (los legisladores) responden a su conciencia social aprobando leyes que amplían la cobertura sin establecer el financiamiento correspondiente y dejando que el sistema funcione como un mercado de ofertas donde el que llega primero o está mejor posicionado (por relaciones sociales) accede y el resto a la cola hasta que exista presupuesto o se termine muriendo. Esto es legislar sobre los derechos con total irresponsabilidad económica.
En pleno gobierno de Menem se aprobó una ley de discapacidad que es impagable. Es tan amplia en materia de derechos que no alcanzarían los recursos de toda la salud para financiarla. Se abren puertas que después no se pueden cerrar y entonces aparece el gran Poder Judicial como el salvador y quien abre puertas especiales, inventando los recursos que no existen. Para los jueces el costo de oportunidad o los recursos escasos constituyen supuestos económicos y ellos lo pueden vencer en nombre de los derechos individuales.
De esta manera el Poder Judicial también lava sus culpas sociales aceptando prescripciones sin evidencia clínica para intentar compensar la gran cantidad de falencias que comete como liberar personas de manera incorrecta que luego cometen crímenes o los atrasos en la administración de la justicia.
Pero el festival de derechos a la salud sin financiamiento no terminó allí. En el año 2014 una nota del diario La Nación de Fabiola Czubaj menciona “Diabetes, obesidad, salud mental, celiaquía, infertilidad, contracepción quirúrgica son algunas de las nuevas leyes y las que más repercusiones tuvieron, aunque aún no todas están reglamentadas. La ley de fertilidad asistida, sancionada en 2013 (en plena campaña electoral), recibió un tratamiento exprés comparada con el resto: el Gobierno demoró sólo un mes y medio en reglamentarla, en lugar de los dos años o más que tardó con las demás”.
Salud no puede ser considerado como un sector normal de economía. Aquí la oferta crea su propia demanda y un agente clave es el médico que tiene una posición privilegiada en esa relación en tanto que prescribe, pero no financia ni recibe el tratamiento. Los sistemas de salud de todo el mundo regulan la oferta. No se puede dejar instalar más tomógrafos o más camas que las que necesita una población porque inmediatamente tenderán a generar demanda para poder sobrevivir. Y como las indicaciones de internación o de estudios complementarios las firma un médico pueden imaginarse lo fácil que resulta promover más estudios, más internaciones y más medicación que la necesaria. Y recordemos que en salud “más no es mejor”.
Es hora de recuperar la agenda y poner sobre la mesa los problemas antes que nos pasen por encima. Los gestores estatales y de la seguridad social no pueden seguir jugando solos es necesario que se sienten en una mesa a ponerse de acuerdo, acordar y coordinar políticas como fueron las exitosas compras conjuntas que lideró el PAMI.
Las enfermedades de alto precio y baja incidencia necesitan un pool de riesgo poblacional muy alto, con diseño y mantenimiento de guías clínicas y protocolos muy estrictos, selección de proveedores, información clínica para poder negociar en base a resultados y eso sólo se puede hacer con un gran acuerdo sectorial de los financiadores de servicios de salud. La demanda debe estar en condiciones para solucionar y establecer precios de entrada y no jugar de manera sectorial que sólo conduce a incrementos del costo de oportunidad, malgasto, variabilidad de precios y precios altos.
Finalmente, un mensaje para los funcionarios ahora que nos encontramos cerca de las elecciones nacionales y donde se dará seguramente un recambio de funcionarios en las distintas áreas de gobierno vinculadas con la salud (ministerios nacionales y provinciales, secretarías de salud, Superintendencia de Servicios de Salud, PAMI, ANMAT, y todos los descentralizados): Memento Mori (recuerda que eres mortal).
Con esta locución latina, que significa “acuérdate de la muerte” o “recuerda que vas a morir”, suele expresarse el asombro y la desazón por la fragilidad y la fugacidad de la vida humana y lo imprevisible (y a veces, abrupto) de su final. Cuenta la tradición que el Senado romano obligaba a colocar, en los desfiles triunfales, justo detrás de los generales victoriosos, a un esclavo que repetía una y otra vez: Respice post te! Hominem te esse memento! “¡Mira tras de ti! Recuerda que eres un hombre” (y no un dios).
Lo hacía por buenas razones: muchos generales y señores de la guerra romanos intentaron en el pasado aprovechar su momento de gloria y hacerse con el poder absoluto, o faltar el respeto y la obediencia debidos a las leyes y las instituciones del imperio.
Es el gobernante argentino un hombre que tropieza dos o tres veces con la misma piedra o es el hombre inteligente que aprende de los errores o acaso el hombre sabio que aprende de los errores de los demás. En Salud 2020 lo terminaremos de confirmar.