El panorama sanitario está cambiando exponencialmente. Una de las mayores expectativas se centra en el impacto de las denominadas tecnologías disruptivas. Se trata de innovaciones que producen una ruptura brusca con lo conocido, y dejan obsoletos procesos anteriores sea de atención médica en el campo del diagnóstico y tratamiento o bien de la propia gestión asistencial. Y rompen con lo que existía hasta el momento. La innovación en salud puede llegar por tres vías: mejora de procesos, creación de nuevos productos e ideas que se transforman en investigaciones aplicadas sobre actividades antes no existentes pero que dan lugar a un avance significativo respecto de poder cambiar la forma en que se trabaja, vive, piensa y comporta respecto de una enfermedad. Y da como resultado la transformación del mercado donde se venía interactuando, que deja totalmente atrás al que existía hasta ese momento. La informática, por caso, ha condicionado muchos de estos cambios, ya que se han llegado a digitalizar algoritmos generando un cambio radical en la función de producción de determinadas actividades.
En 1997, Christensen en su libro “The Innovator’s Dilemma” separó la nueva tecnología en dos categorías: sostenida y disruptiva. La primera se basa en simples mejoras incrementales a una tecnología ya establecida. La segunda, más innovadora y menos refinada, si bien tiene problemas de rendimiento por su novedad y puede no tener aún aplicación efectivamente demostrada, potencialmente da lugar a una revolución en determinado campo de la ciencia.
La tecnología disruptiva ha comenzado a cambiar la historia tanto de la oncología como del tratamiento de las enfermedades poco frecuentes. Y a su vez, a generar importante rentabilidad a las empresas desarrolladoras. Tomemos un caso complejo como la Atrofia Muscular Espinal (AME) Tipo 1 en pacientes pediátricos, que puede llevarlos a requerir ventilación asistida permanente. Su causa radica en un defecto genético a nivel de las neuronas motoras, que impide codificar la proteína SMN esencial para su supervivencia. Se estima que uno de cada 10.000 recién nacidos posee dicha enfermedad y en nuestro país se estima hay unos 400 casos potenciales, de los cuales 300 están registrados. La enfermedad carecía de posibilidades terapéuticas efectivas, hasta que en 2016 irrumpió el nusinersen (Spinraza°) de Biogen, un oligonucleótido (pedacito de ADN de 18 bases) que actúa aumentando la inclusión del exón 7 en el RNA que produce el gen SMN2 de estos pacientes y ayuda a generar más proteína, disminuida en la AME. Rápidamente se transformó en la única alternativa terapéutica, al enlentecer la progresión de la enfermedad, aunque no sin cuestionamientos a la poca evidencia disponible acerca de su efectividad en el mediano y largo plazo.
Hace apenas un mes se ha producido en el campo de la AME una nueva disrupción tecnológica, cuando la FDA aprobó la comercialización de la terapia génica onasemnogene abeparvovec-xioi (Zolgensma°) de Novartis. Se trata de una molécula biotecnológica adquirida al laboratorio AveXis en 2018 y diseñada para atacar la propia raíz monogénica de la enfermedad. El efecto terapéutico -a partir de una aplicación única endovenosa- se logra al proporcionar al organismo una copia funcional del gen SMN1 humano utilizando el vector viral adenoasociado 9 (AAV9) que codifica dicha proteína SMN y resulta capaz de transducir los tejidos en las dianas del SNC previstas. Su aprobación se basó en la efectividad estimada en base a dos estudios (STR1VE y START) con seguimiento a lo largo de dos años, en los cuales 91.7% de pacientes evaluados pudieron mantener la cabeza erguida, 83.3% sentarse sin apoyo por más de diez segundos, 75% por más de 30 segundos y 16.7% alcanzar a caminar con ayuda. No se efectuó evaluación de la calidad de la evidencia, por lo cual estos resultados deben ser evaluados e interpretados con precaución.
Como fenómeno disruptivo novedoso, Zolgensma° ingresará en una competencia terapéutica inmediata con el nusinersen y aspirará a destronarlo. Al igual que Roche con el ridisplam, otra molécula aún no aprobada que se administra en forma diaria por vía oral. La debilidad relativa que ofrece el Spinraza° es su necesidad de ser administrado por medio de varias inyecciones intratecales, procedimiento riesgoso e invasivo. Y su alto costo, ya que un tratamiento requiere impregnación inicial de tres dosis en un mes, luego a los 60 días, y posteriormente cada cuatro meses, con un precio de u$s 750.000 en el primer año y u$s 375.000 por año subsiguiente y por vida, que no incluye los costos asociados de administración que varían según necesidades individuales del paciente. Sólo en 2017, Biogen obtuvo ganancias asociadas al nusinersen por más de u$s 435 millones.
El problema es que Zolgensma° sale a disputar el mercado de la AME a un precio de u$s 2,1 millones por dosis única/paciente, con lo que se convierte en el medicamento más caro del mundo y constituye el último ejemplo de la estrategia de precios monopólicos y cuestiones poco éticas entre BigPharma y “medicamentos huérfanos” (para enfermedades poco frecuentes), en base a lo que el mercado sanitario pueda llegar financieramente a soportar. Si bien el discurso de las empresas gira siempre en torno a las cifras de I+Di, Novartis no investigó ni desarrolló este medicamento, sino que simplemente lo adquirió a AveXis (la innovadora) por un precio que se estima recuperará en relativamente poco tiempo. Tanto es así que se calcula que la droga llegará a su posición de venta más alta - u$s 2.03 billones - en 2025.
Con semejante precio aplicado a un medicamento que ya entró al mercado de US y no tardará en ser requerido en nuestro país, el impacto económico que significará sobre sistemas de salud ya golpeados por el precio excesivo de otras tecnologías innovadoras será tremendo. Pero en el otro lado del debate están los beneficiarios del Zolgensma°, los padres de niños afectados en quienes el dilema económico y ético no tiene ninguna consideración si se trata de la salud y de liberarse de la posibilidad de una historia de vida compleja en cuanto a atención en el hogar, ventilación asistida y hospitalizaciones repetidas con desenlace a menudo fatal para sus hijos. Si no hay regulaciones posibles que puedan poner límite al dislate del precio de monopolio de una droga innovadora -más allá de su efectividad- tampoco se puede poner precio a la vida de un niño. Cualquier padre tiene derecho a creer que u$s 2.1 millones es un precio justo en comparación con la alternativa de vida de su hijo enfermo. Y luchar judicialmente por su provisión.
Quizás los dilemas mayores surjan de las implicancias médicas, bioéticas y económicas para nuestro sistema de salud. Caben aquí varias preguntas ¿Demuestran eficacia los resultados obtenidos por los trials? ¿Dará el medicamento mayor calidad de vida a los pacientes? ¿En qué casos corresponde negar o aceptar el tratamiento? ¿Por qué invertir tantos recursos en casos en los que el pronóstico no es seguro, con el costo de oportunidad que ello tiene respecto de otras enfermedades curables? ¿Cómo resolver las tensiones entre intereses individuales y colectivos? ¿Puede nuestro sistema de salud asumir esos costos? ¿Quiénes y cómo deben considerar estas decisiones de vida o muerte?
En opinión del ex Ministro de Salud de Colombia Alejandro Gaviria, “este asunto casi trágico debe trascender las pasiones, las opiniones y la indignación”. La tecnología disruptiva ha llegado para quedarse, tras impactar significativamente en la salud. En lo sanitario, generando mayores expectativas, en lo ético provocando complejos dilemas, y en lo económico complicando la ya de por si lábil sustentabilidad financiera de los sistemas de salud. La gestión de los retos institucionales que esto plantea requiere dotar de la suficiente fortaleza y flexibilidad a los financiadores para maximizar la capacidad de tratamiento soportando su alto costo, pero ajustándolo en base a los resultados. Por ejemplo, en base a diferenciación de precios de acuerdo a qué tan efectiva sea una droga, incluso potenciando los protocolos cuando el paisaje de la terapia varíe debido a los altos costos y a los nuevos datos sobre eficacia clínica. Y también formular estrategias comunes para aplicar la suficiente presión que permita reducir el precio y su efecto negativo respecto de la potencial accesibilidad a tales tratamientos. Un debate por cierto muy difícil, y aún sin respuestas.