El 6 de junio pasado, en la Sede la Asociación Médica Argentina, tuvo lugar la Primera Jornada de Articulación entre el Estado y los privados y la Atención Primaria de la Salud, Un desafío pendiente en el sistema de salud argentino, un evento organizado por CADIME (Cámara de Instituciones de Diagnóstico Médico) y por la Fundación Instituto para el Desarrollo Productivo y Tecnológico Empresarial de la Argentina (DPT). La Jornada planteó la necesidad de integrar a las empresas de salud pequeñas y medianas al conjunto de la oferta sanitaria, a través de una política nacional a largo plazo.

Estrategias para la integración de lo público y lo privado en salud

Fue Guillermo Gómez Galizia, presidente de CADIME y de la Fundación DPT, el encargado de abrir la Jornada. “Desde su fundación en 1975, CADIME representa el esfuerzo de profesionales de la salud que tomaron la decisión de asociarse para defender sus intereses de manera colectiva, con el fin de lograr atención médica de calidad y la salud de toda la población”, señaló. Hoy por hoy, la Cámara nuclea a más de 13 mil Pymes del sector, que generan 65 mil puestos de trabajo administrativos y 20 mil puestos especializados. “Esta red de prestadores de todo el país es clave para la prestación del servicio de salud en el primer nivel de atención y constituye un sector que no debe ser soslayado a la hora de pensar políticas públicas”, expresó Gómez Galizia. “Tenemos que avanzar hacia un sistema sanitario cada vez más integrado, equitativo y de calidad. Sin una refundación integradora y realista del sistema, no habrá medidas arancelarias o fiscales que alcancen”, adelantó.
Le siguió el doctor Miguel A. R. Galmes, titular de la Asociación Médica Argentina, que compartió “el concepto de la atención primaria de la salud y la necesidad de establecer reuniones entre todas las sociedades científicas, académicas y de gobierno para encontrar una solución para el sistema nacional de salud”. “Los vasos comunicantes entre los subsectores quizás permitan establecer las bases para el tratamiento de todos los pacientes”, definió.
Por su parte, el doctor Luis Giménez, secretario de Coberturas y Recursos de Salud, en representación del Doctor Adolfo Rubinstein, secretario de Gobierno de Salud de la Nación, señaló que “los tres objetivos centrales de salud que se planteó la Secretaría son: lograr la Cobertura Universal de Salud, construir una política de medicamentos y combatir la epidemia de obesidad infantil”. En cuanto a la Cobertura Universal de Salud, Giménez la definió como “la posibilidad de poder acceder a los servicios en tiempo en forma, con calidad, y sin penurias financieras”. Más tarde, el doctor detalló los tres ejes de la cobertura universal de salud: la salud familiar y comunitaria; la cobertura efectiva; y la articulación entre el Estado y las instituciones privadas.

¿Qué puede ofrecer el sector Pyme en el marco de una política nacional de Salud?

El doctor Javier Vilosio, gerente del Área Técnica de CADIME, comenzó su exposición con los puntos del “fracaso sanitario argentino”, según un trabajo publicado en 2014 por J. Colina, O. Giordano y P. R. del Pozo. “Pese a que hay avances en la situación sanitaria, siempre tenemos la evidencia de que es bastante más lo que podríamos haber logrado reordenando algunas pautas del funcionamiento del sistema, en el sentido de buscar mecanismos de integración y articulación”, analizó.
La fragmentación, señaló Vilosio, “tiene consecuencias dramáticas en términos de la cobertura efectiva, también en términos de eficacia, equidad y justicia”. Además, impacta en la calidad: “no estamos pudiendo asegurar un mínimo de calidad en salud”, destacó. Sin embargo, no todas son malas noticias: “Creemos que hay recursos, estructura e inteligencia y que podemos superar esta situación”, enfatizó. “Para dar el primer paso, es imprescindible contar con ámbitos de discusión política y técnica. Tenemos que construir políticamente estos ámbitos y lograr la reestructuración del sistema”, definió.
En este sentido, el doctor se refirió a la Declaración de Astaná sobre atención primaria de salud. “Allí se habla de la incorporación del sector privado y se señala la necesidad de tomar políticas audaces”. En los documentos, especificó, “se reitera la necesidad de involucramiento del sector privado para utilizar todos los recursos de los que dispone una sociedad para mejorar su nivel de salud primaria ya que son recursos sociales, comunitarios”. “Estamos convencidos de que hay un rol que debe asumir el sector que representamos, siempre bajo la conducción política de los gobiernos; pensar en integrar es audaz”, subrayó Vilosio.

Glocalización, territorialidad e integración

La segunda mesa de la Jornada llevó por título Astaná y el camino a seguir en la Argentina. La doctora Zulma Ortiz, ex ministra de Salud de la Provincia de Buenos Aires e integrante de la Academia Nacional de Medicina, fue la primera en disertar. Presentó “tres ideas fuertes para debatir sobre el desafío de unificar Estado y sector privado para atención primaria de la salud: Glocalización, Territorialidad e Integración.
“Cada vez que existe una declaración como la de Astaná se busca poner en evidencia una agenda. “La particularidad que tiene la declaración de Astaná es que de esa agenda toma la estrategia de atención primaria y la postula desde los distintos actores que componen el sistema”.
En relación con el concepto de glocalización, la doctora lo definió como “agenda global y acción local”. Resulta muy importante, señaló también, que las declaraciones de Astaná sobre atención primaria se expresen en un territorio determinado: “Esta declaración, ¿va a tener la misma significación en una comuna, que en un partido, que en una provincia o en otra?”, se preguntó Ortiz. Para acercar una respuesta, la doctora expuso el ejemplo de la localidad de Rawson, en Chacabuco, que tiene 2 mil habitantes y un solo hospital, sin consultorios externos ni centros de atención primaria. “El hospital no hace análisis de carácter ambulatorio y, cuando algún paciente necesita un análisis de sangre, debe viajar”. En ese caso, analizó Ortiz, “el sistema refleja toda su ineficiencia, la falta de articulación”. “Si no integramos, la atención primaria no va a resultar como Astaná pretende”, advirtió.

Romper las barreras de acceso

El doctor Javier Uribe, asesor internacional en Sistemas y Servicios de la Salud de la Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), comenzó su presentación señalando que “el modelo de salud ahora está centrado en el usuario; es el usuario el que nos debe motivar”.
Una de las mayores dificultades que enfrenta el país, aclaró, está en el acceso a la atención primaria: “la Argentina es un país muy diverso y la disparidad es muy grande tanto en la calidad como en el acceso”. “Asegurar conjuntamente, tanto con el sector público como con el privado, que los recursos no se pierdan es una prioridad ya que el sistema de salud nos involucra a todos”, definió Uribe.
Como instituciones, los integrantes del sector privado “también tienen una responsabilidad: y este es un valor que hay que fortalecer”, señaló Uribe. “La atención primaria debe dar respuesta a las necesidades de la gente, no de la institución. Para esto se requiere integralidad, continuidad y responsabilidad”.
Hacia el final, el doctor acercó dos importantes reflexiones: “El mercado no soluciona los problemas de salud. Y la atención primaria es donde se gana o se pierde la batalla de la salud”. “Cuando rompemos las barreras en el acceso todos ganamos, gana la gente”.

Integración y atención primaria: la experiencia de Uruguay

La doctora Diana Domenech, integrante de la Federación Médica del Interior (FEMI), de Uruguay, presentó la experiencia de su país en la reforma e integración del sistema sanitario. Para comenzar, acercó detalles de la historia del sistema de salud uruguayo, desde principios del Siglo XIX hasta la reforma de salud de 2005.
“Antes de la reforma”, especificó Domenech, “había una forma de atención para los que tenían acceso al sector privado y otra para los que tenían acceso al público. Teníamos una distribución no equitativa de los recursos y una gran crisis de confianza de los usuarios”.
La reforma del sistema fue formalizada en 2007. Surgió así el Sistema Nacional Integrado de Salud, que cuenta con tres ejes: cambio en el modelo de atención, cambio en el modelo de financiamiento, y cambio en el modelo de gestión. Este último implicó la “separación del Ministerio de otras actividades que no fueran de rectoría; y se previó la participación de los usuarios y los trabajadores”. En cuanto al financiamiento, el nuevo sistema implementó el Fonasa, un Fondo Nacional de Salud único que paga una cuota mensual a todos los proveedores de salud. “Con el Fonasa, la gente empezó a elegir atenderse en el sector privado”, especificó Domenech.
La doctora se explayó especialmente en el cambio de modelo de atención que implicó la reforma. “El sistema se organiza en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. Tiene como estrategia la atención primaria en salud y prioriza el primer nivel de atención”.
Son tres las herramientas que se utilizaron para la implementación del nuevo modelo: los Programas Integrales de Prestaciones, la Cuota Salud y los Contratos de gestión. Los Programas Integrales son las prestaciones que todos los proveedores de salud deben brindar obligatoriamente. “Se trata de una canasta que va creciendo con el tiempo”, aclaró Domenech. La Cuota Salud es el dinero que Fonasa paga todos los meses, y está compuesta de dos partes: cápitas por población y metas prestacionales. “Estas últimas son pagos por desempeño de ciertas actividades que implican que las instituciones están trabajando hacia la atención primaria y sus principios”, explicó la doctora.

Experiencias en Atención Primaria de la Salud y el sector privado

La doctora Verónica Schiavina, de FEMEBA, estuvo a cargo de abrir la mesa sobre Experiencias en Atención Primaria de la Salud y el sector privado. Compartió la experiencia de articulación público-privada del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires: el Seguro Público de Salud, que se inició en 2000. “La idea era cubrir a los menores de 5 años y a las embarazadas dando atención integral de primer nivel; también a las manzaneras. La meta era cubrir a 2 millones 400 mil personas: las personas que en ese momento no tenían cobertura”, detalló. Con prestadores georreferenciados, “fue un verdadero acuerdo público privado, muy eficiente; un proyecto exitoso”, señaló.
Pero con la crisis del 2002, se inició el Programa Remediar y luego el Nacer. “Hubo una superposición, y nuestro seguro se empezó a debilitar”. En 2017, con Zulma Ortiz como titular, surgió el Plan integrado de acceso y cobertura de la salud: “Es lo que queríamos: tener un sistema único con población nominalizada e integrar todo el financiamiento”. Pero, de nuevo, hubo cambio de gestión: “Entonces seguimos cada vez peor”. Actualmente, el programa incluye a muy pocos médicos, y se paga por hora de atención. “Es un magro complemento de lo poco que gana un médico. ¿Seguimos o no seguimos? Es la disyuntiva que tenemos hoy con el seguro”, señaló Schiavina.
Pensando en soluciones, la doctora enfatizó que “apostamos a poder hacer vínculos muy estrechos con el sector público, desde el privado. ¿Cómo podemos empezar? En la promoción de la salud tenemos una puerta abierta para trabajar en forma conjunta”.
El doctor Julio David Matz, jefe del servicio de Medicina Familiar del Sanatorio Güemes, acercó la experiencia del Sanatorio en la Atención Primaria de Salud: su servicio de medicina familiar. “Una entidad debe beneficiarse y tomar a la atención primaria como fundamental en su modelo prestacional. Por eso, nosotros pregonamos una medicina que, con menos ruido, nos dé mucho mejor resultado. Queremos salir del paradigma de que lo privado va de la mano siempre de un enfoque curativo”, enfatizó Matz.
Analizando las experiencias de implementación de medicina familiar en Sudamérica y en España, el Sanatorio diseñó una recomendación del modelo de medicina familiar. “Planificamos la incorporación de la residencia de medicina familiar, formando RRHH propios y genuinos”. “Nuestra propuesta”, sumó Matz, “es que hay tantos perfiles de medicina familiar como comunidades; por eso nos orientamos hacia la atención primaria, enfatizando en la promoción y la prevención y no sólo en la demanda”.
Por su parte, el doctor Alejandro Ciovini, de Fundación ALMA, cerró la mesa repasando la realidad de muchos niños argentinos: “Los temas de inequidad siguen pendientes”, advirtió. “Pero tenemos esperanza y creemos que algo se puede hacer”. Por eso, el doctor comentó las actividades que Fundación ALMA realiza en sus viajes anuales: “En todas las provincias la situación sanitaria es la misma. Ninguno de los chicos que vimos tiene control de salud, sólo control de peso”. “Donde están los chicos no llega nadie”, advirtió.
“Nosotros llegamos con cosas muy limitadas”. Así, las escuelas se convierten en espacio para la atención primaria de la salud: “Cualquier ámbito sirve para que la trabajadora social pueda hacer su entrevista. Tratamos que toda la familia pase por la trabajadora social, el pediatra, el odontólogo”, señaló Ciovini. A sus actividades, la Fundación suma educación para la salud y educación sexual.

Telesalud y alternativas de articulación público-privada

La licenciada Maia Berlin, referente de Gestión Operativa y planificación estratégica de Telesalud, ofreció un marco institucional para entender la política de Cobertura Universal de Salud: “Implica reducir las brechas en el acceso a los servicios de salud entre las jurisdicciones y entre los tipos de cobertura, para que todas las personas tengan una atención equitativa que garantice el derecho a la salud con calidad, independientemente de donde vivan o su condición socioeconómica”.
Berlin definió la Telesalud como política pública: “Es una estrategia que busca acortar brechas sanitarias, mejorando el acceso y la calidad de la atención mediante nuevos modelos organizacionales y nuevas tecnologías”. A la hora de proyectar el programa, expuso Berlin, “en función de todo lo que relevamos planteamos tres ejes estratégicos: Gobernanza y Rectoría, Gestión del Plan Nacional de Telesalud y Desarrollo de Programas”.
En cuanto a gobernanza, se definió que cada provincia contara con un referente de Telesalud y con un plan provincial. En cuento a la gestión, el programa de Telesalud funciona mediante la creación de nodos: una unidad mínima funcional. El tercer eje prevé un conjunto de programas: “actividades coordinadas para resolver problemas específicos”. Éstos promueven el trabajo en red, explicitan y amplían la oferta de cuidados, permiten la integración de la información, incorporan los procesos naturales de referencia y contrarreferencia, permiten el monitoreo y evaluación continua, fortalecen objetivos de otras áreas del Ministerio y ofrecen una guía hacia estándares y calidad.
Hacia el final de su presentación, y en relación a la Red Nacional de Salud Digital, Berlin señaló que “permite el intercambio de información sanitaria en todo el país. El plan está pensado para que todos puedan acceder a esta plataforma de interoperabilidad, tanto los públicos como los privados”