La propuesta de reforma sanitaria que lanzaron voces del Gobierno hace menos de dos meses parece ya haber caído en el olvido. Lo cierto es que se han hecho oír más quienes la rechazan que quienes la promueven, mezclando ataques al Gobierno con preceptos anti-estatistas un tanto demodé. Resulta indispensable que se retome la iniciativa y que sea abordada de manera consistente e inteligente, con prudencia y audacia.
Como sostengo desde hace décadas, la reforma sanitaria que necesitamos implica un arduo acuerdo político con participación ciudadana y, desde luego, todos los actores sanitarios, para alcanzar una negociación gradual (y no un mágico e instantáneo consenso). Pero la cuestión no debe limitarse a un enfrentamiento corporativo centrado en los recursos (o, en términos llanos, el dinero). Por supuesto que los intereses particulares, económicos y políticos, son parte del problema y deben ser parte de la negociación. Pero el eje de la cuestión, lamentamos tener que recordarlo, debería ser la salud. Para ser más precisos, el acceso eficiente, oportuno y equitativo a la atención de salud de nuestro pueblo, y cómo modificar algunas cuestiones de nuestra particular estructura sanitaria, con sus vicios y virtudes.
Claro que no se trata de modificarlo todo ni de imponer nada de la noche a la mañana. Una reforma posible supone la permanencia de los tres subsistemas (público, privado y obras sociales) pero con una mayor articulación, lo que implica un avance en la coordinación y regulación (que de manera muy parcial y defectuosa ya existe), con el objetivo de potenciar sus recursos. La idea general es un beneficio mutuo, y no una competencia de “suma cero”. Para dar un simple ejemplo: si un sector tiene un tomógrafo subutilizado y otro sector cuenta con el profesional capacitado para usarlo, ambos se verían beneficiados en su complementación. Pero sobre todo, y esto es lo más importante, se beneficiarían los pacientes.
Por supuesto que el cambio puede implicar la modificación de ciertas prerrogativas, pero el objetivo final siempre debe ser la atención sanitaria del paciente, y no los beneficios (válidos) de ganancia de una empresa, la representatividad política de un sindicato, o incluso las condiciones laborales de los médicos y demás profesionales de la salud. Todo esto es parte, y debe ser tenido en cuenta. Pero la finalidad es la salud, no entendida como un difuso objetivo final loable, sino como el complejo proceso de producción de salud, que debe incorporarse de manera permanente en el diseño de la reforma buscada y las consiguientes políticas públicas. La atención primaria, la prevención, la rehabilitación, la medicación, las intervenciones quirúrgicas, la internación, las especialidades médicas, y un largo etcétera, donde muchas veces la cuestión no pasa por la ausencia de recursos, sino por el correcto uso eficiente de los recursos que ya tenemos, pero desperdigados en una dupla de carencia y derroche.
Para ser claros, podríamos extremar el argumento: sin mover un solo peso de su lugar actual, podrían realizarse muchos cambios en la gestión, logística, control, monitoreo y demás que redunden en una mayor eficiencia. O dicho al revés: si simplemente se redistribuyeran recursos (e incluso si se acrecentaran) sin modificar la estructura sanitaria, la estrategia de gestión y la cultura laboral, los mismos problemas se reproducirían (y hasta se agravarían).
Debería resultar llamativo que tanto la dirigencia sindical de las obras sociales como los empresarios del sector privado salgan a la defensiva, junto a voceros mediáticos, a reclamar dinero y a defender su manejo de la pandemia, y a criticar un supuesto estatismo, mezclando críticas al gobierno con el papel insustituible del Estado en las naciones modernas. Y todo esto mientras se reconoce lo que nadie niega: que el presente sanitario es ineficiente y desigual. Hablemos de Salud Pública, entonces, y no sólo de economía y política.
Se advierte sobre la supuesta monopolización estatal, pero no se menciona la cartelización corporativa. Se contraponen Estado y Mercado, como si no supiéramos que el mercado libre solo existe en el marco de un orden jurídico creado y garantizado por el Estado, para citar nada menos que al liberal Karl Popper. Se teme una supuesta “usurpación gubernamental”, cuando debería alentarse una restitución del Estado para evitar la expropiación de vidas que significa indefensión sanitaria que vivimos desde hace años. Se cae en “la grieta” política, cuando el problema de fondo es el abismo que fragmenta nuestra sociedad desde hace décadas.
La división tripartita del área sanitaria, de hecho, a su modo refleja la división en tercios socioeconómicos del país: un sector de ingresos medios y altos, otro con cierta estabilidad de un empleo formal, y otro con trabajos precarios hasta la miseria. Suponer que los problemas de unos pueden aislarse de la realidad de los otros, no resulta ya sólo ingenuo, sino cínico. Por supuesto que el subsector público adolece de déficits varios, pero no es limitándose a la refundación de hospitales y creación de salas de atención primaria, que se alcanzará una mejora global de salud de la población. Es necesario una reconceptualización de abordaje comprehensivo sobre dos pilares: Salud Pública y Gobernanza Sanitaria, con políticas públicas estratégicas que aborden desde el corto hasta el largo plazo.
Tal como enseñan otros intentos de reforma como el finalmente truncado (o “trumpeado”) intento de la administración Obama, la partida no se define en el ábaco político sino en el sentido común. Una ley se modifica fácilmente tras un nuevo equilibrio político. El objetivo de mejorar el acceso a la atención de salud de la población en su conjunto se logra construyendo una fuerza social que lo apoye y lo promueva, que no se limite a los acuerdos políticos, ni a los acuerdos médicos, que evidentemente deben incluirlos. Se necesita el acompañamiento ciudadano y el sentir popular de una nueva conquista democrática.
Para ello hay que buscar el sendero entre la razón y la racionalidad, entre la intransigencia de ciertos principios y la negociación de determinados intereses. Entre el horizonte y el barro, o como decía Thomas S. Eliot: “entre la idea y la realidad, entre la propuesta y la acción, cae la sombra”. Hay que actuar en varios frentes, con iniciativa, pero con prudencia. Encuentros ciudadanos donde escuchar temores honestos, reconocer fallas, lograr apoyos. Evitar las trampas del anti-gobierno, el falso dilema entre moral y finanzas, las falacias de oportunidad y tantas otras. Hay que transparentar la ineficiencia, irracionalidad e inequidad, no sólo con números y estadísticas, sino con historias de carne y hueso, de esfuerzo y dolor. Y así reafirmar lo dicho por Albert Camus: “no es gran cosa lamentar una injusticia. Lo que hay que hacer es repararla”.
En definitiva, hay que librar una estrategia que no sólo busque enfrentar a los intereses particulares, sino incorporar aliados institucionales. Más que una puja política, debería ser una gesta cívica.
La salud de todos los que habitamos el suelo argentino está en juego.